เวชระเบียน หัวใจโรงพยาบาล ผู้อาภัพ
นับเป็นโอกาสดีอีกครั้งหนึ่งที่ได้มีโอกาสกล่าวถึง เวชระเบียน หน่วยงานเวชระเบียน ที่ถูกกล่าวว่านี่คือหัวใจของสถานบริการสาธารณสุข แต่ที่ผ่านมาเวชระเบียน ถูกจัดทำขึ้นเพื่อให้เป็นขั้นตอนหนึ่งในการจำแนกและการเอาไว้บันทึกรายการที่แพทย์ตรวจเท่านั้น จึงทำพอเป็นพิธี ในขณะที่เวชระเบียนนั้น อย่างที่ข้าพเจ้าเคยกล่าวไว้แล้วหลายครั้งว่า เวชระเบียน(Medical Record) ซึ่งจะต้องทำหน้าที่ในความควบคุมของ เจ้าหน้าที่เวชระเบียน (Medical Record Librarian) ซึ่งจะต้องเป็นแพทย์หรือผู้ที่มีคุณวุฒิการศึกษาไม่ต่ำกว่าระดับแพทย์ที่ผ่านการลงทะเบียน ซึ่งจะเป็นผู้ที่มีความรู้ทางด้านการแพทย์และเข้ารับการศึกษาทางด้านเวชระเบียนจนสามารถได้รับการลงทะเบียนเป็นเจ้าหน้าที่เวชระเบียน ในทางการแพทย์จึงเห็นว่าเจ้าหน้าที่ทางด้านนี้มีความสำคัญมากในสถานบริการทางการแพทย์ การจัดให้มีการศึกษาทางด้านเวชระเบียนในประเทศไทยก็มีประวัติมายาวนานหลายสิบปี โดยแพทย์หญิงสมพร เอกรัตน์ แพทย์ประจำโรงพยาบาลศิริราชพยาบาล ผู้ได้รับการลงทะเบียนเป็นเจ้าหน้าที่เวชระเบียน (Registration : Medical Record Librarian) ได้จัดให้มีการศึกษาทางด้านเวชระเบียนขึ้นโดยเฉพาะเพื่อให้มีบุคลากรทางด้านเวชระเบียน ไปประจำอยู่ในสถานบริการสาธารณสุขต่าง ๆ ในประเทศไทย และมีการจัดการเวชระเบียนอย่างมีระบบ เพราะระบบเวชระเบียน (Medical Record System) เป็นระบบใหญ่ที่ต้องวางรากฐานให้สมบูรณ์เป็นอันดับแรกในการจัดการของสถานบริการสาธารณสุข หลังจากที่มีการจัดการเรื่องอาคารสถานที่ในการรักษาพยาบาลและบุคลากรเรียกร้อยแล้ว ในระบบของเวชระเบียนนั้นแบ่งออกเป็นระบบย่อย ๆ ดังนี้
1. ระบบเวชระเบียน และการไหลเวียนเอกสารทางการแพทย์
2. ระบบเวชสถิติ
3.ระบบการศึกษาวิจัยทางการแพทย์
4.ระบบเวชสารสนเทศและคอมพิวเตอร์
5.ระบบเครือข่ายและการเชื่อมโยงข้อมูล
ซึ่งระบบย่อยเหล่านี้อาจมีการแยกไม่เหมือนกันในแต่ละสถานบริการแล้วแต่ความเหมาะสม หรืออาจแบ่งเป็นผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในของแต่ละระบบเป็นระบบย่อยไปอีกก็แล้วแต่ความเหมาะสม เวชระเบียนที่เป็นระบบย่อยเหล่านี้รวมกัน เป็นระบบเวชระเบียน ซึ่งถือเป็นหัวใจของสถานบริการสาธารณสุข เพราะสถานบริการสาธารณสุขจะมีประสิทธิภาพแค่ไหนในการรักษาและดูแลผู้ป่วยก็สามารถดูจากระบบเวชระเบียนได้ทั้งหมด กระบวนการรรักษาพยาบาลจะมีประสิทธิภาพมากน้อยแค่ไหนก็ดูได้จากระบบเวชระเบียนนั่นเอง http://www.gotoknow.org/blogs/posts/20521
ก็มาถึงตอนที่ 2 ของการกล่าวถึง เวชระเบียน ชื่อฟังดูแล้วอาจเข้าใจง่าย ๆ ว่า "เอกสารต่าง ๆ ทางการแพทย์" ถ้าแปลตามตัวหนังสือ แต่เวชระเบียนอย่างที่กล่าวมาในตอนที่ 1 ว่า มีอะไรมากกว่าเรื่องของการจัดการเอกสารทางการแพทย์มาก เพราะเป็นหน่วยงานสำคัญที่สามารถจะดูได้ว่าสถานบริการสาธารณสุข นั้น ๆ มีประสิทธิภาพมากน้อยเพียงใด เพราะการดูจากเวชระเบียนนั้นเป็นหลักฐานที่สำคัญที่สุด ในการที่จะวัดผลของการให้การบริการ การรักษาพยาบาล การใช้เครื่องมือทางการแพทย์ ผลการรักษาของผู้ป่วย เวลาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย การวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องแม่นยำขนาดไหน นอกจากนี้ยังรวมถึงการสั่งการ การสื่อสาร การปรึกษาหารือกันต่าง ๆ ของแพทย์ พยาบาล และบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล และการศึกษาวิจัยทางการแพทย์ อย่างที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ว่า เวชระเบียน ประกอบด้วยส่วนต่าง ๆ ที่สำคัญ ๆ คือ -ระเบียนทางการแพทย์ -สถิติ -วิจัยทางการแพทย์ -เวชสารสนเทศ และ -คอมพิวเตอร์ทางการแพทย์ การจะวัดประสิทธิภาพของสถานบริการสาธารณสุขต่าง ๆ จึงสามารถดูได้จากส่วนต่าง ๆ ของงานทางด้านเวชระเบียน ที่เดียวจบ ไม่ต้องดูอย่างอื่นให้วุ่นวายก็ทราบทันทีว่า สถานบริการสาธารณสุขเหล่านั้นให้การบริการเป็นอย่างไร มีประสิทธิภาพมากน้อยแค่ไหน
การเห็นคุณค่าของเวชระเบียนจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งยวด ในการพัฒนาการให้บริการสาธารณสุข เพราะถ้าเวชระเบียนถูกพัฒนาไปทุก ๆ ส่วนตามที่กล่าวมา ก็สามารถพัฒนาประสิทธิภาพของโรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุขไปโดยอัตโนมัติ แต่ที่ผ่านมาการพัฒนาองกรค์ทางเวชระเบียนมีไปตามมีตามเกิดเสียเป็นส่วนใหญ่ เพราะอาจมีหลายฝ่ายที่มองเห็นว่า เวชระเบียนเป็นงานประจำของห้องบัตรที่มีการทำเป็นปกติทุกสถานบริการสาธารณสุขอยู่แล้ว การพัฒนาส่วนอื่น ๆ ก็แยกกันทำไม่ได้ทำอย่างเป็นกิจลักษณะ ทำให้กระบวนการการพัฒนางานด้านเวชระเบียนก็ไม่ได้มีการพัฒนาไปอย่างที่ควรจะเป็น เหตุผลหลัก ๆ ก็อาจเป็นไปได้ว่าสถานบริการสาธารณสุขทีมีขนาดเล็กมาก ๆ เช่นคลินิค หรือร้านหมอโดยทั่ว ๆ ไป เวชระเบียนอาจไม่ใช่สิ่งที่จำเป็นสำหรับความคิดของแพทย์ เนื่องจากทุกอย่างจัดการอยู่ที่แพทย์คนเดียว บุคลากรที่จะมาจัดการทางเวชระเบียนนั้น อาจเป็นลูกจ้างร้านหมอที่ทำหน้าที่ทุกอย่าง รวมถึงเวชระเบียนด้วย การมองเห็นคุณค่าของงานเวชระเบียนจึงอาจน้อยมาก และสำหรับสถานบริการสาธารณสุขที่มีการเห็นว่า เวชระเบียนคืองานทำบัตร-นัดผู้ป่วย-ช่วยบันทึกและจัดเก็บค้นหา ก็คงไม่มีความสำคัญมากนักเพราะอาจให้ผู้ช่วยพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่อื่น ๆ ที่ไม่มีที่ลงมาดูแล และทำงานร่วมกับลูกจ้างของสถานบริการสาธารณสุข และงานที่คนอื่นมองเห็นก็มีเพียงเท่านั้น ถ้าเป็นอย่างนั้นก็คงต้องยอมรับว่า งานเวชระเบียนที่เข้าใจแบบนั้นคงไม่มีความหมายมากนัก แต่ถ้าให้ความสำคัญกับงานเวชระเบียน และมีการพัฒนาไปทุก ๆ ส่วนของงานเวชระเบียน ก็จะเป็นงานที่ยิ่งใหญ่และเป็นหัวใจของสถานบริการสาธารณสุขอย่างแท้จริง ยังมีต่อในตอนต่อไปอย่าลืมติดตาม.....http://www.gotoknow.org/blogs/posts/29919
ห่างหายไปนานกว่าจะมีตอนที่ 3 แต่ก็ต้องมีจนใด้ เนื่องจากหัวใจของข้าพเจ้า อยู่กับเวชระเบียนเสมอ และข้าพเจ้าก็ภูมิใจกับคำว่าเวชระเบียนมาก ๆ ในขณะที่ข้าพเจ้ากำลังจะเขียนข้อความนี้ ข้าพเจ้ากำลังเพ่งมองไปยังรูปของอาจารย์หมอของชาวเวชทุกคนคือ อาจารย์แพทย์หญิงสมพร เอกรัตน์ ด้วยความอาลัยยิ่งกับอาจารย์หมอด้านเวชระเบียนผู้ให้กำเนิด เวชระเบียนของประเทศไทย
อาจารย์แสงเทียน อยู่เถา : สำนักวิจัย นครศรีธรรมราช http://www.gotoknow.org/blogs/posts/124775
1. ระบบเวชระเบียน และการไหลเวียนเอกสารทางการแพทย์
2. ระบบเวชสถิติ
3.ระบบการศึกษาวิจัยทางการแพทย์
4.ระบบเวชสารสนเทศและคอมพิวเตอร์
5.ระบบเครือข่ายและการเชื่อมโยงข้อมูล
ซึ่งระบบย่อยเหล่านี้อาจมีการแยกไม่เหมือนกันในแต่ละสถานบริการแล้วแต่ความเหมาะสม หรืออาจแบ่งเป็นผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในของแต่ละระบบเป็นระบบย่อยไปอีกก็แล้วแต่ความเหมาะสม เวชระเบียนที่เป็นระบบย่อยเหล่านี้รวมกัน เป็นระบบเวชระเบียน ซึ่งถือเป็นหัวใจของสถานบริการสาธารณสุข เพราะสถานบริการสาธารณสุขจะมีประสิทธิภาพแค่ไหนในการรักษาและดูแลผู้ป่วยก็สามารถดูจากระบบเวชระเบียนได้ทั้งหมด กระบวนการรรักษาพยาบาลจะมีประสิทธิภาพมากน้อยแค่ไหนก็ดูได้จากระบบเวชระเบียนนั่นเอง http://www.gotoknow.org/blogs/posts/20521
ก็มาถึงตอนที่ 2 ของการกล่าวถึง เวชระเบียน ชื่อฟังดูแล้วอาจเข้าใจง่าย ๆ ว่า "เอกสารต่าง ๆ ทางการแพทย์" ถ้าแปลตามตัวหนังสือ แต่เวชระเบียนอย่างที่กล่าวมาในตอนที่ 1 ว่า มีอะไรมากกว่าเรื่องของการจัดการเอกสารทางการแพทย์มาก เพราะเป็นหน่วยงานสำคัญที่สามารถจะดูได้ว่าสถานบริการสาธารณสุข นั้น ๆ มีประสิทธิภาพมากน้อยเพียงใด เพราะการดูจากเวชระเบียนนั้นเป็นหลักฐานที่สำคัญที่สุด ในการที่จะวัดผลของการให้การบริการ การรักษาพยาบาล การใช้เครื่องมือทางการแพทย์ ผลการรักษาของผู้ป่วย เวลาที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย การวินิจฉัยโรคได้ถูกต้องแม่นยำขนาดไหน นอกจากนี้ยังรวมถึงการสั่งการ การสื่อสาร การปรึกษาหารือกันต่าง ๆ ของแพทย์ พยาบาล และบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล และการศึกษาวิจัยทางการแพทย์ อย่างที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ว่า เวชระเบียน ประกอบด้วยส่วนต่าง ๆ ที่สำคัญ ๆ คือ -ระเบียนทางการแพทย์ -สถิติ -วิจัยทางการแพทย์ -เวชสารสนเทศ และ -คอมพิวเตอร์ทางการแพทย์ การจะวัดประสิทธิภาพของสถานบริการสาธารณสุขต่าง ๆ จึงสามารถดูได้จากส่วนต่าง ๆ ของงานทางด้านเวชระเบียน ที่เดียวจบ ไม่ต้องดูอย่างอื่นให้วุ่นวายก็ทราบทันทีว่า สถานบริการสาธารณสุขเหล่านั้นให้การบริการเป็นอย่างไร มีประสิทธิภาพมากน้อยแค่ไหน
การเห็นคุณค่าของเวชระเบียนจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่งยวด ในการพัฒนาการให้บริการสาธารณสุข เพราะถ้าเวชระเบียนถูกพัฒนาไปทุก ๆ ส่วนตามที่กล่าวมา ก็สามารถพัฒนาประสิทธิภาพของโรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุขไปโดยอัตโนมัติ แต่ที่ผ่านมาการพัฒนาองกรค์ทางเวชระเบียนมีไปตามมีตามเกิดเสียเป็นส่วนใหญ่ เพราะอาจมีหลายฝ่ายที่มองเห็นว่า เวชระเบียนเป็นงานประจำของห้องบัตรที่มีการทำเป็นปกติทุกสถานบริการสาธารณสุขอยู่แล้ว การพัฒนาส่วนอื่น ๆ ก็แยกกันทำไม่ได้ทำอย่างเป็นกิจลักษณะ ทำให้กระบวนการการพัฒนางานด้านเวชระเบียนก็ไม่ได้มีการพัฒนาไปอย่างที่ควรจะเป็น เหตุผลหลัก ๆ ก็อาจเป็นไปได้ว่าสถานบริการสาธารณสุขทีมีขนาดเล็กมาก ๆ เช่นคลินิค หรือร้านหมอโดยทั่ว ๆ ไป เวชระเบียนอาจไม่ใช่สิ่งที่จำเป็นสำหรับความคิดของแพทย์ เนื่องจากทุกอย่างจัดการอยู่ที่แพทย์คนเดียว บุคลากรที่จะมาจัดการทางเวชระเบียนนั้น อาจเป็นลูกจ้างร้านหมอที่ทำหน้าที่ทุกอย่าง รวมถึงเวชระเบียนด้วย การมองเห็นคุณค่าของงานเวชระเบียนจึงอาจน้อยมาก และสำหรับสถานบริการสาธารณสุขที่มีการเห็นว่า เวชระเบียนคืองานทำบัตร-นัดผู้ป่วย-ช่วยบันทึกและจัดเก็บค้นหา ก็คงไม่มีความสำคัญมากนักเพราะอาจให้ผู้ช่วยพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่อื่น ๆ ที่ไม่มีที่ลงมาดูแล และทำงานร่วมกับลูกจ้างของสถานบริการสาธารณสุข และงานที่คนอื่นมองเห็นก็มีเพียงเท่านั้น ถ้าเป็นอย่างนั้นก็คงต้องยอมรับว่า งานเวชระเบียนที่เข้าใจแบบนั้นคงไม่มีความหมายมากนัก แต่ถ้าให้ความสำคัญกับงานเวชระเบียน และมีการพัฒนาไปทุก ๆ ส่วนของงานเวชระเบียน ก็จะเป็นงานที่ยิ่งใหญ่และเป็นหัวใจของสถานบริการสาธารณสุขอย่างแท้จริง ยังมีต่อในตอนต่อไปอย่าลืมติดตาม.....http://www.gotoknow.org/blogs/posts/29919
ห่างหายไปนานกว่าจะมีตอนที่ 3 แต่ก็ต้องมีจนใด้ เนื่องจากหัวใจของข้าพเจ้า อยู่กับเวชระเบียนเสมอ และข้าพเจ้าก็ภูมิใจกับคำว่าเวชระเบียนมาก ๆ ในขณะที่ข้าพเจ้ากำลังจะเขียนข้อความนี้ ข้าพเจ้ากำลังเพ่งมองไปยังรูปของอาจารย์หมอของชาวเวชทุกคนคือ อาจารย์แพทย์หญิงสมพร เอกรัตน์ ด้วยความอาลัยยิ่งกับอาจารย์หมอด้านเวชระเบียนผู้ให้กำเนิด เวชระเบียนของประเทศไทย
มองไปก็ยิ่งทำให้น้ำตาซึมออกมาด้วยความคิดถึง และหวนรำลึกถึงบรรยากาศในห้องเรียนที่มีอาจารย์หมอสอนวิชาเวชระเบียน ด้วยความรักและเอาจริงเอาจังกับงานด้านเวชระเบียนเสมอ บรรยากาศห้องเรียนเวชระเบียน บนชั้นสามอาคารทรงไทยริมเจ้าพระยาที่เต็มเปี่ยมไปด้วยความสุขของการเรียนวิชาเวชระเบียน ยิ่งทำให้ข้าพเจ้าอยากจะร้องออกมาในเวลานี้ให้ใด้
เวชระเบียนในความหมายของ อาจารย์แพทย์หญิงสมพร เอกรัตน์ ยิ่งใหญ่เสมอ และยังคงเป็นแรงบันดาลใจให้ข้าพเจ้าต้องเขียนถึงเวชระเบียนอยู่เสมอ เพราะแม้ว่าขณะนี้ข้าพเจ้าออยู่ในแวดวงของงานวิจัยที่เข้าไปเกี่ยวข้องกับสถานประกอบการด้านสาธารณสุขน้อยมาก แต่ก็ยังไม่ลืมงานทางด้านนี้ ที่อาจารย์หมอสมพรกล่าวย้ำเสมอว่า เวชระเบียนคือหัวใจของโรงพยาบาล ประโยคนี้ยังก้องอยู่ในหูของข้าพเจ้าเสมอ และดีใจมากที่เห็นอาจารย์อ้อย ที่ดูแลภาควิชาเวชระเบียนของวิทยาลัยเทคโนโลยีทางการแพทย์และสาธารณสุขกาญจนาภิเษก นำบทความเวชระเบียนคือหัวใจของโรงพยาบาลที่ข้าพเจ้าเคยบันทึกไว้ไปเป็นหัวข้อเกี่ยวกับองค์กร รวมถึงมีอีกหลายเว็บที่ลิงค์เข้าไปโพสท์ไว้ ก็ยิ่งทำให้ข้าพเจ้ามีกำลังใจที่จะกล่าวถึงเวชระเบียนมากขึ้น
ดังที่กล่าวไว้ในสองตอนที่แล้วว่าเวชระเบียนครอบคลุมงานหลายด้านมากทีเดียว แต่ตำแหน่งปัจจุบันของคนที่ทำงานด้านเวชระเบียนก็พัฒนาไปได้ไม่มากนัก ทุกครั้งที่เจอกับคนที่ทำงานด้านเวชระเบียนก็ได้ยินจนเต็มสองหูเรื่องความน้อยเนื้อต่ำใจเรื่องตำแหน่งและระดับของบุคลากรทางด้านเวชระเบียนเสมอ โผล่หน้าเข้าไปที่พัทลุงก็บอกเงินเดือนตันไปแล้วสองปี ระดับก็ติดอยู่แค่5 ที่อื่น ๆ อีกหลายที่ก็เป็นไปในทำนองเดียวกัน ก็กลับออกมาด้วยความหดหู่เสมอ นอกจากนี้คำถามสุดฮิตที่ถูกถามกับข้าพเจ้าเสมอก็คือ ..เรียนต่อเวชระเบียนแล้วทำไมตำแหน่งไม่ก้าวหน้าเลย... จะเรียนต่อเวชระเบียนไปทำไม... จนข้าพเจ้าตะกุกตะกักที่จะตอบไปเหมือนกัน นี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นจริงกับงานที่เป็นหัวใจของโรงพยาบาลอย่าง เวชระเบียน ข้าพเจ้าให้กำลังใจทุกคนที่ทำงานด้านเวชระเบียนทุกคนว่างานของพวกเราสำคัญมาก ทุกคนก็จะถามออกมาในทำนองเดียวกันว่า สำคัญแล้วทำไมพวกเราก้าวหน้ากันแค่นี้ ทำให้ข้าพเจ้าต้องนิ่งไปเสมอ แต่อาจจะเป็นเพราะข้าพเจ้าไม่เคยคิดอย่างนี้มั้งเลยตอบคำถามไปไม่ค่อยถูก ทุกครั้งที่ข้าพเจ้าทำหน้าที่เวชระเบียน ก็มีความรู้สึกว่างานของเรากว้างกว่างานอื่น ๆ ในสถานประกอบการด้านสาธารณสุข ไม่เคยคิดถึงตำแหน่งและระดับอะไรทั้งสิ้น ก้มหน้าก้มตาขยายงานออกไปอย่างเดียว อยากเรียนต่อทางเวชระเบียนอยู่ทุกวัน เฝ้ารอคอยอยู่ทุกวันที่ทำงานด้านเวชระเบียนอยู่ เมื่อมีโอกาสได้เรียนข้าพเจ้าก็กระโดดไปเป็นกลุ่มแรกทันทีในการเรียนต่อทางด้านเวชระเบียน และก็ไม่ทำให้ผิดหวังเลยแม้แต่น้อย มหิดลคือสุดยอดแห่งมหาวิทยาลัยด้านการแพทย์ของไทย เวชระเบียนโดยอาจารย์หมอสมพร เอกรัตน์ อาจารย์ดลชาติ ตันติวานิช และศาสตราจารย์บุญธรรม กิจปรีดาบริสุทธิ์ ก็ได้เข้าไปอยู่ในมหาวิทยาลัยนี้อย่างน่าภาคภูมิใจ นำไปศึกษาต่อระดับปริญญาโท ปริญญาเอกได้โดยไม่ต้องอายใคร สำหรับข้าพเจ้าก็โอเคนะ แต่เมื่อมาย้อนดูพี่ ๆ เพื่อน ๆ น้อง ๆ ที่ยังโยนคำถามใส่ข้าพเจ้าเสมอเมื่อเจอกันดังคำถามที่เอ่ยมาข้างต้น ก็คงต้องบอกว่า นี่แหละคือ เวชระเบียน หัวใจโรงพยาบาลผู้อาภัพ...อย่างแท้จริง ยิ่งในปัจจุบัน งานด้านเวชสารสนเทศ งานด้านการสือสารข้อมูล และงานวิจัยทางการแพทย์ก็ถูกพัฒนาขึ้นโดยคนอื่นที่ไม่ใช่เวชระเบียนก็ยิ่งทำให้งานเล็กลงเรื่อย ๆ เพราะงานเหล่านั้นก็เป็นเอกเทศ และบางที่ดูจะยิ่งใหญ่กว่างานเวชระเบียนเสียด้วยซ้ำ ก็ยิ่งเป็นห่วงเวชระเบียนมากขึ้น ในการก้าวไปของเวชระเบียน ที่จะต้องดูแลเวชสารสนเทศ การสื่อสารข้อมูลทางการแพทย์ และวิจัยทางการแพทย์ด้วย ตามหลักการเดิมที่อาจารย์แพทย์หญิงสมพร เอกรัตน์ได้เคยกล่าวถึงเสมอ ๆ ก็ยิ่งทำให้หัวใจทางการแพทย์ดวงนี้กำลังเป็นหัวใจตีบตัน และอาจลุกลามเป็นหัวใจล้มเหลวในที่สุด
เจอกันในตอนต่อไปนะครับอาจารย์แสงเทียน อยู่เถา : สำนักวิจัย นครศรีธรรมราช http://www.gotoknow.org/blogs/posts/124775
การสรุป Clinical Summary ในเวชระเบียน สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
ให้เวลาและคุณค่ากับการสรุปชาร์ทสักนิดนะครับ
2. การ investigated
3. การรักษา (การดำเนินของโรค)
4. ผลการรักษา
5.แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วย
โดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็ได้..."
หลักคิดง่าย ๆ คือ ถ้าเราจะต้องมาดูคนไข้คนนี้ต่อ เราอยากรู้อะไรที่เกิดขึ้นตอน admit เพื่อตัดสินใจ หรือดูแลคนไข้ได้ต่อเนื่องได้ ก็เขียนตามนั้น
ให้เวลาและคุณค่ากับการสรุปชาร์ทสักนิดนะครับ http://www.gotoknow.org/blogs/posts/502786
ความลับคนไข้
โดยจริยธรรมของแพทย์ สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากตัวคนไข้ หรือสิ่งที่คนไข้บอกเล่าให้แพทย์ทราบ แพทย์ต้องรักษาเป็นความลับ โดยการไม่เปิดเผยต่อผู้อื่น รวมทั้งการเก็บรักษาข้อมูลของคนไข้ต่างๆ ที่บันทึกได้ในเวชระเบียน แพทย์และโรงพยาบาลต้องจัดระบบการเก็บรักษา เพื่อไม่ให้บุคคลอื่นๆ แม้แต่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล หรือญาติของคนไข้เข้าถึงข้อมูลได้ โดยมิได้รับอนุญาตจากคนไข้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น ที่สามารถเข้าถึงข้อมูลเรื่องสุขภาพและความลับต่างๆ ของคนไข้ เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาลเท่านั้น
บันทึกเวชระเบียน
บันทึกเวชระเบียนคือบันทึกที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์บันทึกประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคปัจจุบัน โรคประจำตัว การเจ็บป่วยที่ผ่านมา การตรวจร่างกาย การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งเป็นบันทึกสำคัญทางการแพทย์ในการรักษาพยาบาลคนไข้ การดูแลต่อเนื่อง การวางแผนการรักษาและการพยากรณ์โรค รวมทั้งเป็นข้อมูลสำคัญทางกฎหมาย (กรณีคนไข้คดีหรือมีการฟ้องร้องทั้งทางแพ่งและอาญา)
บันทึกเวชระเบียนมี 2 รูปแบบ ได้แก่ บันทึกเป็นเอกสารและบันทึกเป็นข้อมูลในคอมพิวเตอร์ โรงพยาบาลต่างๆ จะมีระบบการจัดเก็บ ป้องกันมิให้ผู้เกี่ยวข้องเข้าถึงข้อมูลได้โดยง่าย
เมื่อญาติหรือบุคคลอื่น เช่น ผู้แทนบริษัทประกันมาขอข้อมูล เพื่อใช้ประกอบในการไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่น หรือกรณีเรียกสินไหมทดแทน จะต้องได้รับอนุญาตจากคนไข้โดยมีเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษร แพทย์จึงจะคัดลอกข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องให้ตามความเหมาะสม
การเปิดเผยข้อมูลโดยไม่เจตนา
มีเรื่องเล่าว่า สามีพาภรรยามาคลอดลูก ได้ลูกสุขภาพดีน่ารัก มีความสุขทั้งพ่อและแม่ เรื่องน่าจะจบด้วยดี ถ้าไม่บังเอิญเกิดเรื่องเสียก่อน กล่าวคือวันที่หมอให้กลับบ้าน พยาบาลให้สามีนำเวชระเบียนไปประกอบ การคิดค่าใช้จ่ายที่ฝ่ายการเงิน ระหว่างนั่งรอ สามีอ่านเวชระเบียนพบว่าภรรยาเคยแท้งบุตรก่อนแต่งงานกับตน ชีวิตสามีภรรยาคู่นี้จบลงด้วยการแยกทางกัน
ปัจจุบันข้อมูลในส่วนที่อาจกระทบต่อชื่อเสียงของ คนไข้และญาติ เช่น เคยถูกข่มขืน เป็นโรคติดเชื้อเอดส์ โรงพยาบาลมักแยกบันทึกเวชระเบียนออกไปเก็บคนละส่วน หรือใช้รหัสแทนการระบุโรคหรือ ผลการตรวจ โรงพยาบาลหลายแห่งคนไข้และญาติ ไม่ต้องถือเวชระเบียนเองเมื่อต้องไปห้องตรวจ ห้องปฏิบัติการ ห้องยา หรือห้องการเงิน จะมีเจ้าหน้าที่นำส่งเวชระเบียนให้ บางแห่งที่ไม่สามารถจัดเจ้าหน้าที่บริการได้ครบทุกจุด มักจะนำเวชระเบียนใส่ซองมิดชิด เพื่อมีให้ผู้เกี่ยวข้องเห็นข้อมูลในบันทึกเวชระเบียน
ความลับที่คนไข้ไม่ให้บอกญาติ
บางครั้งแพทย์ต้องหนักใจ เพราะคนไข้อยากปิดอาการเจ็บป่วยของตนแก่ญาติ (พ่อ แม่ หรือลูก) เช่น คนไข้โรคมะเร็ง คนไข้เป็นโรคระยะสุดท้ายที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ คนไข้ตั้งครรภ์ทารกพิการ
ในสถานการณ์เช่นนี้ แพทย์ตกที่นั่งลำบาก เพราะถ้าพูดไม่ดีก็ขัดใจคนไข้ ถ้าไม่บอกญาติไว้ก่อน เมื่อคนไข้อาการทรุดลงหรือเสียชีวิต ญาติอาจเข้าใจว่าแพทย์วินิจฉัยโรคไม่ได้แต่แรก หรือให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้อง
ความลับที่ญาติไม่ให้บอกคนไข้
คนไข้หลายคนที่เป็นโรคที่เกินความสามารถให้ การรักษาให้หาย เช่น หัวใจวาย ไตวาย ตับวาย มะเร็งระยะสุดท้าย เป็นต้น ญาติอาจไม่อยากให้บอกคนไข้ เพราะเกรงว่าคนไข้จะเสียกำลังใจและอาการทรุดลง
เป็นอีกเรื่องความลับที่แพทย์ลำบากใจ เพราะคนไข้มีสิทธิที่จะทราบภาวะการเจ็บป่วยของตนเอง
การเปิดเผยความลับเป็นความผิดทางกฎหมาย
ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 ผู้ใดล่วงรู้หรือได้มาซึ่งความลับของผู้อื่นโดยเหตุเป็นเจ้าพนักงานผู้มีหน้าที่ โดยเหตุที่ประกอบอาชีพเป็นแพทย์ เภสัชกร คนจำหน่ายยา นางผดุงครรภ์ ผู้พยาบาล... ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งพันบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ
ผู้รับการศึกษาอบรมในวิชาชีพดังกล่าว ในวรรคแรกเปิดเผยความลับของผู้อื่น อันตนได้ล่วงรู้หรือได้มาในการศึกษาอบรมนั้น ในประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้หนึ่งผู้ใด ต้องระวางโทษเช่นเดียวกัน ในวรรคสองรวมถึงนักศึกษาแพทย์ที่อยู่ในระหว่างการศึกษา
ความลับในที่นี้หมายถึงอาการป่วยไข้ของคนไข้ซึ่งแพทย์จะไปบอกผู้อื่นไม่ได้
กรณียกเว้น
กรณียกเว้นที่ต้องเปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นความลับของคนไข้ ได้แก่ การรายงานโรคติดต่ออันตราย การรายงานบาดแผลของคนไข้ที่อาจเกิดจากการก่อคดีอาชญากรรม การรายงานการทำร้ายร่างกายในครอบครัว ซึ่งผลการรายงาน ผู้เกี่ยวข้องสามารถใช้ดำเนินการเพื่อประโยชน์ต่อส่วนรวม รวมทั้งการให้ข้อมูลตามคำสั่งศาล
หากคนไข้ปิดบังข้อมูลบางส่วน หรือไม่ยอมให้แพทย์ตรวจร่างกายโดยละเอียดตามความเหมาะสม หรือไม่ยอมให้ตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการตามความจำเป็น เพราะเกรงความลับของตนเองจะถูกเปิดเผย อาจมีผลต่อการวินิจฉัยและการบำบัดรักษา
ดังนั้นแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ จึงพึงยึดหลักจริยธรรมแห่งวิชาชีพอย่างเคร่งครัด โรงพยาบาลควรจัดระบบในการรักษาความลับและควบคุมกำกับให้มีการปฏิบัติอย่างจริงจังทุกขั้นตอน เพื่อสร้างความเชื่อถือให้เกิดขึ้น ซึ่งจะส่งผลดีต่อคุณภาพการรักษาพยาบาล และสร้างศรัทธาให้เกิดขึ้นในวงการแพทย์
http://www.doctor.or.th/article/detail/7523
บันทึกเวชระเบียน
บันทึกเวชระเบียนคือบันทึกที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์บันทึกประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคปัจจุบัน โรคประจำตัว การเจ็บป่วยที่ผ่านมา การตรวจร่างกาย การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งเป็นบันทึกสำคัญทางการแพทย์ในการรักษาพยาบาลคนไข้ การดูแลต่อเนื่อง การวางแผนการรักษาและการพยากรณ์โรค รวมทั้งเป็นข้อมูลสำคัญทางกฎหมาย (กรณีคนไข้คดีหรือมีการฟ้องร้องทั้งทางแพ่งและอาญา)
บันทึกเวชระเบียนมี 2 รูปแบบ ได้แก่ บันทึกเป็นเอกสารและบันทึกเป็นข้อมูลในคอมพิวเตอร์ โรงพยาบาลต่างๆ จะมีระบบการจัดเก็บ ป้องกันมิให้ผู้เกี่ยวข้องเข้าถึงข้อมูลได้โดยง่าย
เมื่อญาติหรือบุคคลอื่น เช่น ผู้แทนบริษัทประกันมาขอข้อมูล เพื่อใช้ประกอบในการไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่น หรือกรณีเรียกสินไหมทดแทน จะต้องได้รับอนุญาตจากคนไข้โดยมีเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษร แพทย์จึงจะคัดลอกข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องให้ตามความเหมาะสม
การเปิดเผยข้อมูลโดยไม่เจตนา
มีเรื่องเล่าว่า สามีพาภรรยามาคลอดลูก ได้ลูกสุขภาพดีน่ารัก มีความสุขทั้งพ่อและแม่ เรื่องน่าจะจบด้วยดี ถ้าไม่บังเอิญเกิดเรื่องเสียก่อน กล่าวคือวันที่หมอให้กลับบ้าน พยาบาลให้สามีนำเวชระเบียนไปประกอบ การคิดค่าใช้จ่ายที่ฝ่ายการเงิน ระหว่างนั่งรอ สามีอ่านเวชระเบียนพบว่าภรรยาเคยแท้งบุตรก่อนแต่งงานกับตน ชีวิตสามีภรรยาคู่นี้จบลงด้วยการแยกทางกัน
ปัจจุบันข้อมูลในส่วนที่อาจกระทบต่อชื่อเสียงของ คนไข้และญาติ เช่น เคยถูกข่มขืน เป็นโรคติดเชื้อเอดส์ โรงพยาบาลมักแยกบันทึกเวชระเบียนออกไปเก็บคนละส่วน หรือใช้รหัสแทนการระบุโรคหรือ ผลการตรวจ โรงพยาบาลหลายแห่งคนไข้และญาติ ไม่ต้องถือเวชระเบียนเองเมื่อต้องไปห้องตรวจ ห้องปฏิบัติการ ห้องยา หรือห้องการเงิน จะมีเจ้าหน้าที่นำส่งเวชระเบียนให้ บางแห่งที่ไม่สามารถจัดเจ้าหน้าที่บริการได้ครบทุกจุด มักจะนำเวชระเบียนใส่ซองมิดชิด เพื่อมีให้ผู้เกี่ยวข้องเห็นข้อมูลในบันทึกเวชระเบียน
ความลับที่คนไข้ไม่ให้บอกญาติ
บางครั้งแพทย์ต้องหนักใจ เพราะคนไข้อยากปิดอาการเจ็บป่วยของตนแก่ญาติ (พ่อ แม่ หรือลูก) เช่น คนไข้โรคมะเร็ง คนไข้เป็นโรคระยะสุดท้ายที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ คนไข้ตั้งครรภ์ทารกพิการ
ในสถานการณ์เช่นนี้ แพทย์ตกที่นั่งลำบาก เพราะถ้าพูดไม่ดีก็ขัดใจคนไข้ ถ้าไม่บอกญาติไว้ก่อน เมื่อคนไข้อาการทรุดลงหรือเสียชีวิต ญาติอาจเข้าใจว่าแพทย์วินิจฉัยโรคไม่ได้แต่แรก หรือให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้อง
ความลับที่ญาติไม่ให้บอกคนไข้
คนไข้หลายคนที่เป็นโรคที่เกินความสามารถให้ การรักษาให้หาย เช่น หัวใจวาย ไตวาย ตับวาย มะเร็งระยะสุดท้าย เป็นต้น ญาติอาจไม่อยากให้บอกคนไข้ เพราะเกรงว่าคนไข้จะเสียกำลังใจและอาการทรุดลง
เป็นอีกเรื่องความลับที่แพทย์ลำบากใจ เพราะคนไข้มีสิทธิที่จะทราบภาวะการเจ็บป่วยของตนเอง
การเปิดเผยความลับเป็นความผิดทางกฎหมาย
ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 ผู้ใดล่วงรู้หรือได้มาซึ่งความลับของผู้อื่นโดยเหตุเป็นเจ้าพนักงานผู้มีหน้าที่ โดยเหตุที่ประกอบอาชีพเป็นแพทย์ เภสัชกร คนจำหน่ายยา นางผดุงครรภ์ ผู้พยาบาล... ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งพันบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ
ผู้รับการศึกษาอบรมในวิชาชีพดังกล่าว ในวรรคแรกเปิดเผยความลับของผู้อื่น อันตนได้ล่วงรู้หรือได้มาในการศึกษาอบรมนั้น ในประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้หนึ่งผู้ใด ต้องระวางโทษเช่นเดียวกัน ในวรรคสองรวมถึงนักศึกษาแพทย์ที่อยู่ในระหว่างการศึกษา
ความลับในที่นี้หมายถึงอาการป่วยไข้ของคนไข้ซึ่งแพทย์จะไปบอกผู้อื่นไม่ได้
กรณียกเว้น
กรณียกเว้นที่ต้องเปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นความลับของคนไข้ ได้แก่ การรายงานโรคติดต่ออันตราย การรายงานบาดแผลของคนไข้ที่อาจเกิดจากการก่อคดีอาชญากรรม การรายงานการทำร้ายร่างกายในครอบครัว ซึ่งผลการรายงาน ผู้เกี่ยวข้องสามารถใช้ดำเนินการเพื่อประโยชน์ต่อส่วนรวม รวมทั้งการให้ข้อมูลตามคำสั่งศาล
หากคนไข้ปิดบังข้อมูลบางส่วน หรือไม่ยอมให้แพทย์ตรวจร่างกายโดยละเอียดตามความเหมาะสม หรือไม่ยอมให้ตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการตามความจำเป็น เพราะเกรงความลับของตนเองจะถูกเปิดเผย อาจมีผลต่อการวินิจฉัยและการบำบัดรักษา
ดังนั้นแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ จึงพึงยึดหลักจริยธรรมแห่งวิชาชีพอย่างเคร่งครัด โรงพยาบาลควรจัดระบบในการรักษาความลับและควบคุมกำกับให้มีการปฏิบัติอย่างจริงจังทุกขั้นตอน เพื่อสร้างความเชื่อถือให้เกิดขึ้น ซึ่งจะส่งผลดีต่อคุณภาพการรักษาพยาบาล และสร้างศรัทธาให้เกิดขึ้นในวงการแพทย์
http://www.doctor.or.th/article/detail/7523
ระบบเวชระเบียนแห่งชาติ
นายแพทย์ ชัยวงศ์ ชวนะรักษ์
เวชระเบียน เป็นเอกสารสำคัญในขบวนการรักษาพยาบาล เป็นเอกสารที่แสดงประวัติคนไข้ทั้งประวัติส่วนตัวและประวัติการเจ็บป่วย การรักษาพยาบาล การแพ้ยา ครอบคลุมในทุกด้าน กฏหมายบังคับให้สถานพยาบาลไม่ว่าจะเป็นของรัฐหรือเอกชน ตั้งแต่ระดับคลีนิก สถานีอนามัย โรงพยาบาลต้องจัดทำเวชระเบียนผู้ป่วย เวชระเบียนจึงเป็นเสมือนหนึ่งสมุดจดบันทึกด้านสุขภาพของประชาชน ซึ่งมีความสำคัญในการตรวจค้นข้อมูลของผู้ป่วยเพื่อใช้ประโยชน์ เช่น ประวัติการไม่สบาย โรคประจำตัวโรคทางพันธุกรรม ประวัติการรับประทานยา การแพ้ยา ประวัติการคลอด ฯลฯ
การจัดการเวชระเบียน (หรือ O.P.D.card)
ตามระบบของโรงพยาบาลมักใช้วิธีเก็บไว้ในชั้นวางเรียงตามลำดับตัวเลขผู้ป่วยนอก(Hospital number) เวลาค้นหาก็เพียงแต่ดูตัวเลขผู้ป่วยนอก จากบัตรประจำตัวคนไข้แล้วไปค้นหาเอาในชั้นวาง สมัยก่อนมีปัญหามากเวลาคนไข้ทำบัตรหายจะไม่สามารถค้นเวชระเบียนได้ ต้องออกเวชระเบียนกันใหม่ คนไข้บางคนมีบัตรประจำตัวคนไข้ตั้ง4-5ใบ เวลาไปโรงพยาบาลก็หยิบๆไปตามแต่จะเจอ บันทึกในเวชระเบียนก็ไม่ต่อเนื่อง บางครั้งหมอบันทึกประวัติแพ้ยาไว้ในใบหนึ่ง แต่ใบที่สั่งตรวจรักษาไม่มี ก็อาจพลาดไปจ่ายยาที่แพ้เข้าให้ก็เกิดเรื่องเกิดราวขึ้นมา สมัยต่อมาสะดวกขึ้นมากเพราะโรงพยาบาลส่วนใหญ่หันมาใช้การค้นเวชระเบียนจากคอมพิวเตอร์ คนไข้อาจไม่จำเป็นต้องพกบัตรมาก็สามารถหาเจอ แค่คีย์ชื่อ สกุลก็จะหาเลขบัตรได้ไม่ยากเลข ลดปัญหาเวชระเบียนซ้ำซ้อนไปมาก แต่ก็ยังต้องใช้เป็นเวชระเบียนแบบกระดาษอยู่ ตามปกติเวชระเบียนเขาจะใช้งานอยู่ประมาณ 5 ปี พอครบ 5 ปีก็จะทำลาย บางโรงพยาบาลก็แยกไปเก็บอีกห้องเผื่อค้นอีก 5 ปี พอครบ 5 ปีก็ค่อยเผาทำลายเช่นกัน
แบบฟอร์มของเวชระเบียน ไม่มีแบบฟอร์มที่แน่นอนตายตัว แต่กระทรวงสาธารณสุขก็มีแบบฟอร์มกลาง ส่วนโรงพยาบาลไหนจะใช้ก็ได้หรือออกแบบเองก็ได้ไม่ได้บังคับ เพียงแต่มีช่องลงข้อมูลสำคัญให้ครบตามที่กฏหมายกำหนดก็พอ ทำให้เวชระเบียนของไทยมีมากมายหลากหลายรูปแบบ โดยเฉพาะโรงาพยาบาลเอกชนทั้งหลายก็มีรูปแบบของตนเองบางแห่งก็มีแบบภาษาต่างประเทศเพื่ออำนวยความสะดวกกับชาวต่างประเทศซึ่งทำประกันกับบริษัทประกันต่างประเทศซึ่งอาจต้องขอสำเนาประกอบการเบิกค่ารักษาก็มี
ปัจจุบันเนื่องจากความเจริญก้าวหน้าทางเทคโนโลยี่ IT อย่างมากมาย หลายโรงพยาบาลจึงหันมาจดบันทึกเวชระเบียนโดยใช้ระบบโปรแกรมคอมพิวเตอร์ เนื่องจากมีข้อดีหลายประการ คือ
1. สามารถค้นหาเวชระเบียนคนไข้ได้อย่างรวดเร็ว
2. เวชระเบียนคนไข้มีเพียงใบเดียวไม่ต้องทำซ้ำ
3. สามารถส่งเวชระเบียนไปยังห้องต่างๆได้อย่างรวดเร็วไม่ต้องใช้คนเดิน
4. คนไข้ไม่จำเป็นต้องพกพาบัตรประจำตัวคนไข้
5. สามารถเก็บเวชระเบียนไว้ได้ตลอดไปไม่ต้องทำลายทำให้ดูประวัติการรักษาย้อนหลัง ไปได้นาน
6. ลดความสิ้นเปลืองกระดาษ ปากกา
7. แพทย์สามารถสั่งการรักษาได้ชัดเจน
8. เภสัชกรจ่ายยาถูกต้องตามการรักษาเนื่องจากชื่อยา ขนาดยาชัดเจนไม่ต้องสับสนตามลายมือแพทย์
อย่างไรก็ตามในปัจจุบันโปรแกรมเวชระเบียนก็ยังมีสภาพเป็นแบบต่างคนต่างทำ โรงพยาบาลต่างๆก็ใช้โปรแกรมแตกต่างกันออกไป บางโรงพยาบาลก็ใช้นักโปรแกรมของโรงพยาบาลออกแบบกันเอง บางโรงพยาบาลก็ซื้อแบบสำเร็จรูปมาใช้โดยมีนักโปรแกรมของผู้ขายดูแลให้ นอกจากนี้ระบบต่างๆของโรงพยาบาลก็เป็นแบบ Intranetภายใน ไม่สามารถเชื่อมต่อกับโรงพยาบาลอื่นๆได้ ทำให้ข้อมูลในเวชระเบียนยังไม่สามารถมีประโยชน์ต่อคนไข้อย่างเต็มที่เนื่องจากคนไข้อาจมีความเจ็บป่วยขณะเดินทางไปอีกที่หนึ่ง การดูประวัติจากเวชระเบียนในโรงพยาบาลเก่าก็ไม่สามารถเรียกดูได้
ผู้เขียนเห็นว่ากระทรวงสาธารณสุขต้องมีการปฏิวัติระบบเวชระเบียนเสียใหม่ โดยต้องจัดทำระบบโปรแกรมเวชระเบียนแห่งชาติโดยจัดทำเป็นโปรแกรมกลางพื่อให้โรงพยาบาลในประเทศใช้เก็บข้อมูลแบบออนไลน์เป็นข้อมูลกลาง เหมือนระบบของธนาคาร โดยเริ่มจากโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขก่อน เป็นการทำโปรมแกรมเพื่อแจกฟรีให้โรงพยาบาลต่างๆสามารถนำไปใช้ได้เลย ส่วนโรงพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลเอกชนและสถานพยาบาลอื่นๆเช่นคลีนิกหากสนใจที่จะเชื่อมต่อข้อมูลกับกระทรวงสาธารณสุขก็สามารถขอนำไปติดตั้งได้ ทั้งนี้เลขผู้ป่วยนอกต้องเปลี่ยนใหม่อาจใช้เลขเดียวกับเลขประจำตัวประชาชนก็น่าจะเข้าท่าดี
ข้อดีของการเชื่อมต่อข้อมูลเวชระเบียน หากสามารถทำได้มีเอนกอนันต์ เพราะนอกจากข้อดีต่างๆดังได้กล่าวมาแล้ว ยังทำให้คนไข้สามารถไปรักษาต่อเนื่องที่ใดก็ได้เพราะโรงพยาบาลสามารถค้นข้อมูลการรักษาได้โดยง่ายไม่ต้องย้อนกลับมาขอประวัติจากที่เดิมอีก
แต่ก็ยังมีข้อคิดต่อไปเรื่องการป้องกันความลับของคนไข้ และการเชื่อมต่อกับระบบประกันสุขภาพของประเทศ ซึ่งต้องคิดกันต่อไป
ผู้เขียนหวังว่าข้อเสนอแนะนี้จะเป็นประโยชน์ต่อการปฏิรูปการสาธารณสุขของประเทศบ้างหากผู้บริหารตระหนักถึงความเปลี่ยนแปลงของโลกในอนาคต
II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)
overall scoring
II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)
เวชระเบียน (Medical Record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การรักษา ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการบันทึกค่าจากเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ และเอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (EMR :Electronic Medical Record ) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบันhttp://th.wikipedia.org/wiki/ งานเวชระเบียนถือเป็นหน่วยงานที่สำคัญหน่วยหนึ่งของโรงพยาบาล โดยเป็นหน่วยงาน ที่ให้บริการข้อมูลผู้ป่วยแก่แพทย์ พยาบาล หรือหน่วยงานอื่นๆ ในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการบริการผู้ป่วย นอกจากนั้น ยังมีหน้าที่จัดเก็บ ดูแลรักษาข้อมูลเหล่านั้นให้ปลอดภัย สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้เมื่อต้องการ จึงได้จัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพดังนี้
II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (Medical Record Management System) งานเวชระเบียน โรงพยาบาลราชบุรี จัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย
ก. การวางแผนและออกแบบระบบ
1. มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ครอบคลุมการสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษาและการประเมินคุณภาพ มีคณะกรรมการ เวชระเบียนซึ่งประกอบด้วยสหวิชาชีพ มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียน เพื่อ
Ø คุณภาพข้อมูลเวชระเบียน คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนที่ดี เป็นที่ต้องการของบุคลากรทุกระดับ
Ø ความครบถ้วน หมายถึง มีรายการที่ต้องจัดเก็บครบถ้วน ที่ผู้ใช้ข้อมูลทุกหน่วยงานต้องการ โดยองค์ประกอบต่าง ๆ ที่ต้องมี สามารถตรวจสอบได้จากมาตรฐานระดับโลก หรือมาตรฐานของประเทศ
Ø ความถูกต้อง ข้อมูลที่ผิดพลาดย่อมทำให้เกิดความเสียหายได้มาก ขั้นตอนที่ทำให้เกิดความผิดพลาดของข้อมูลมากที่สุด คือกระบวนการรวบรวมข้อมูล กระบวนการต่อมา ที่อาจทำให้ข้อมูลผิดพลาดได้แก่ กระบวนการถอดรหัส หรือเข้ารหัสข้อมูล เช่น การแปลงคำย่อที่แพทย์ใช้ให้เป็นคำเต็ม หรือการลงรหัสโรค ICD - 10 หรือ รหัสการผ่าตัด ICD - 9 -CM อาจเกิดความผิดพลาดได้ หากไม่มีมาตรฐานการทำงานที่ชัดเจน ส่วนขั้นตอนสุดท้ายที่อาจทำให้ข้อมูลผิดพลาดคือ การจัดเก็บข้อมูล กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าข้อมูลอาจผิดพลาดที่ใครสักคนหนึ่ง ทำให้ความน่าเชื่อถือลดต่ำลง
Ø ความสมบูรณ์ คุณภาพข้อมูลข้อนี้มักถูกละเลยเป็นส่วนมากโดยเฉพาะในหน่วยงานหรือองค์กรที่ไม่ค่อยได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลจะเน้นการเก็บข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้องมากกว่า แต่ถ้าไม่เคยวิเคราะห์ วิจัย หรือสร้างความรู้จากข้อมูล ก็จะทำให้ไม่ทราบความสำคัญของรายละเอียดข้อมูล ข้อมูลที่มีรายละเอียดที่ดี จะสามารถนำมาวิเคราะห์วิจัยได้หลายแง่มุม และสร้างประโยชน์ได้มากมาย
Ø ความทันสมัยข้อมูลที่ดีต้องทันสมัย ข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้อง มีรายละเอียดที่ดี แต่มาช้าเกินไป ย่อมทำให้มองไม่เห็นสถานการณ์ปัจจุบัน ใช้ประโยชน์ไม่เต็มที่
2. การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากกการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งบุคคลและหน่วยงานภายนอก ได้รับความร่วมมือในการระดมความคิดเห็นจากบุคลากรทุกส่วน มีการสื่อสารและการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกใช้ระบบเวชระเบียนที่เหมาะสม
Ø การบริการ กระบวนการให้บริการและดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปตามมาตรฐานแห่งวิชาชีพ
Ø การบริหาร มีการมอบหมายและกระจายอำนาจหน้าที่ให้รับผิดชอบ การกำหนดนโยบาย ระบบงานและกิจกรรมเป็นไปอย่างมีระบบโดยคณะกรรมการต่างๆ เช่น กรรมการบริหารโรงพยาบาล คณะกรรมการเวชระเบียน ทีมนำทางคลินิก (PCT) ทีมสารสนเทศ (IM) และทีมอื่น
Ø งานวิชาการ มีการพัฒนาบุคลากรของงานเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ มีการจัดเจ้าหน้าที่เข้ารับการอบรม/ประชุม/สัมมนา/ศึกษาดูงาน ภายในและภายนอกโรงพยาบาล อย่างต่อเนื่อง
3. องค์กรมีนโยบายและแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยที่เหมาะสมในด้าน
Ø การบันทึกเวชระเบียน มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการของโรงพยาบาล โดยมีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอ เพื่อให้เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมงานผู้ให้การดูแลรักษา เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และประเมินคุณภาพการดูแลรักษาได้ โดยมีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค มีการประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษาผู้ป่วย ทราบผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย เอื้ออำนวยต่อการดูแลอย่างต่อเนื่องของผู้ให้บริการ รวมทั้งมีนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการบันทึกเวชระเบียน มีการทบทวนเวชระเบียน และมีการใช้ประโยชน์จากบันทึกในเวชระเบียน
Ø การแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนข้อมูลในเวชระเบียนมีความสำคัญต่อการเป็นหลักฐานทางกฎหมาย ดังนั้นจึงไม่ควรมีการเปลี่ยนแปลงแก้ไขข้อมูล หากจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงแก้ไขให้ปฏิบัติดังนี้
1. ให้ขีดฆ่าข้อความที่ต้องการแก้ไข (ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิด)
2. เขียนข้อความใหม่ในที่ว่างเปล่าที่มีในบริเวณใกล้เคียง
3. ลงชื่อผู้แก้ไขพร้อม วัน/เดือน/ปี ที่แก้ไข
Ø การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน เจ้าหน้าที่เวชสถิติเป็นผู้ให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ ตามรหัส ICD 10 และ ICD-9 CM ฉบับWHO และบันทึกบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ ลงโปรแกรม HOSxP โดยข้อมูลดังกล่าวจะเป็นข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย ประวัติเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย รหัสโรคและรหัสผ่าตัด เมื่อหน่วยงานใดต้องการข้อมูล เราก็จะสามารถให้ข้อมูลได้อย่างรวดเร็ว และการจัดเก็บยังช่วยในการจัดทำสถิติทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขได้
Ø การจัดเก็บเวชระเบียน Decentralized Unit filing System คือการเก็บเวชระเบียนตามเลขที่ทั่วไปซึ่งเป็นการให้เลขที่ครั้งเดียวแล้วใช้ตลอดไป ซึ่งก็คือการเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกแยกจากกัน โดยเก็บไว้คนละที่ เมื่อผู้ป่วยมาตรวจที่ O.P.D. เวชระเบียนก็จะจัดทำที่ O.P.D. แล้วเก็บที่O.P.D. และถ้าผู้ป่วยต้อง Admit จะจัดทำเวชระเบียนผู้ป่วยใน และจะเก็บที่หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยใน และหากผู้ป่วยคนเดียวกันนี้มาตรวจที่ O.P.D. ใหม่อีก ด้วยโรคอะไรก็ตามก็จะจัดทำเวชระเบียนที่ O.P.D. ไม่ได้ร่วมกับเวชระเบียนผู้ป่วยใน วิธีนี้ทำได้สะดวกและรวดเร็ว การเรียงตามเลขที่ตัวท้าย(Terminal digit or reverse-numerical filing) โรงพยาบาลใหญ่ๆ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวนมาก การเรียงตามเลขตัวท้ายนี้ ง่าย รวดเร็วและถูกต้อง(Simple,Speed and accuracy) ช่วยลดการเรียงเข้าที่ผิดได้อย่างมากมาย เพราะว่าโดยปกติการสับที่ของตัวเลข เช่น89 เป็น 98 มักพบได้บ่อยๆ ด้วยวิธีนี้เจ้าหน้าที่เรียงเวชระเบียน จำเพียง 2 ตัว เท่านั้นในเวลาเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องนับเกินร้อย และสามารถกำหนดเจ้าหน้าที่ให้รับผิดชอบในการเก็บเวชระเบียนแต่ละหมายเลขได้มีระบบการจัดเก็บเวชระเบียน ซึ่งเมื่อแพทย์ตรวจรักษาแล้ว ส่งมาเก็บOPD Card ไว้ที่งานเวชระเบียน ซึ่งการจัดเก็บ ต้องให้เป็นระเบียบและระบบ เพื่อสะดวกในการค้นหา วิธีการเก็บควรเก็บตามเลขที่ทั่วไป(Hospital Number:HN) และแบบ Terminal Digit Filing System เป็นระบบที่จัดเลขที่ทั่วไปเป็น 3 กลุ่ม โดยเรียงจากเลขท้าย ดังนี้
Year
Primary digit
Secondary digit
Tertiary digit
โดยเริ่มเรียงเลขที่ Primary digit ก่อน เมื่อเหมือนกันให้เรียงตัวที่ 2 คือSecondary digit เมื่อตัวที่ 2 เหมือนกัน ย้ายมาดูกลุ่มที่ 3 Tertiary digitและเมื่อทั้ง 3 กลุ่ม เหมือนกัน ก็ดู พ.ศ.เป็นตัวเรียงอีกที โดยใช้วิธีการนี้ควบคู่กับระบบสติ๊กเกอร์สี
Ø การเข้าถึงเวชระเบียน เวชระเบียนเป็นหลักฐานทางการรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับทางกฎหมาย ในการคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วย การให้ข้อมูลทางผู้ป่วยจะตองทำด้วยความรอบคอบเพื่อพิทักษ์ และตุ้มครองสิทธิของผู้ป่วย ตามคำประกาศสิทธิของผู้ป่วยที่ว่า ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับการปิดข้อมูลที่เกี่ยวกับตนเอง จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ โดยเคร่งครัด เว้นแต่ จะได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย หรือจากการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย ซึ่งหน่วยงานเวชระเบียนผู้ป่วยในมีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรง ดังนั้นจึงต้องมีระบบการรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนให้รัดกุม โดยการกำหนดระเบียบแนวทางปฏิบัติการยืมการคืนเวชระเบียน การติดตามเวชระเบียน เพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้รับทราบ และเป็นเกณฑ์ในการปฏิบัติ ดังนี้
1.จัดระบบเวชระเบียนให้ถูกต้องและเหมาะสม โดยการจัดเก็บเป็นระบบแบบ Terminal Digit Filing System
2. มีระบบการยืม-คืน และการติดตามเวชระเบียน โดยจะมีการบันทึกการยืม-คืนในคอมพิวเตอร์ มีการบันทึกชื่อผู้ยืม สาเหตุการยืม ทำให้สะดวกในการติดตามและตรวจสอบ โดยต้องมีการตรวจสอบเป็นระยะ
3. การสืบค้นเวชระเบียน เจ้าหน้าที่เวชระเบียนจะเป็นผู้สืบค้นเวชระเบียนและจัดเก็บโดยไม่ให้ผู้ป่วย ญาติ หรือเจ้าหน้าที่อื่นเข้าถึงบริเวณจัดเก็บ
4. ในกรณีที่ ผู้ป่วยต้องการสำเนาเวชระเบียน มีระเบียบในเรื่องของการเข้าถึงข้อมูลโดยให้อยู่ในอำนาจของ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
Ø การทำลายเวชระเบียน งานเวชระเบียน พิจารณาเอกสารขอทำลายตามรายการในบัญชีขอทำลาย เอกสารที่จะขอทำลายต้องครบอายุการเก็บแล้วตามที่กฎหมายหรือระเบียบกำหนด โดยจะดำเนินทำลายเวชระเบียนที่ขาดการติดต่อเกิน 5 ปี
4. ข้อมูลในบันทึกระเบียน ได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศในการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสมมีการให้รหัสโรคและหัตถการตามหลัก ICD-10 และ ICD-9-CM โดยเจ้าหน้าที่เวชสถิติและเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนที่ผ่านการฝึกอบรมและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง มีการบันทึกรหัส ICD-10 และ ICD-9-CM ในโปรแกรมHOSxP มีการแลกเปลี่ยนความรู้ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในด้านต่างๆ
5.องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่าสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนองความต้องความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย มีการประชุมและประเมินความต้องการร่วมกันของทีมนำต่าง ๆ เช่น
1) PCT OPD ในการพัฒนาระบบนัด
2) PCT.OPD.ในการสำรวจความพึงพอใจของผู้รับบริการเพื่อการปรับปรุงระบบบริการ
3) PCT OPD ในการปรับปรุงและพัฒนารูปแบบและการจัดเก็บ OPD Card ของเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลราชบุรี
4) กลุ่มงานกุมารเวชกรรม ในการพัฒนารูปแบบและการจัดเก็บ OPD Card ของผู้ป่วยในโครงการวิจัยไข้เลือดออก
5) ฝ่ายเภสัชกรรม ในการพัฒนารูปแบบ OPD Card ของผู้ป่วยแพ้ยา
6) งานเวชระเบียน ได้พัฒนาระบบและการจัดเก็บแฟ้มเวชระเบียนของเจ้าหน้าที่ เพื่อความมั่นใจของเจ้าหน้าที่ต่อระบบการสืบค้นและเป็นช่องทางสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ที่ให้บริการ
ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ
1) เวชระเบียนได้รับการป้องกันการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่
§ มีการแจ้งในทีม PCT ในเรื่องของการส่งคืนเวชระเบียนทุกวัน
§ มีระบบการยืม – คืนเวชระเบียน โดยมีการบันทึกการยืม - คืน ลงในโปรแกรม HOSxP ซึ่งให้ระบุว่ายืมเวชระเบียนฉบับใด มีชื่อผู้ยืม สาเหตุที่ยืม เพื่อสะดวกในการตรวจและติดตาม
§ มีระบบ OPD Card เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลราชบุรี เพื่ออำนวยความสะดวก และป้องกันการที่เจ้าหน้าที่เก็บ OPD Card ไว้เอง
§ มีระบบการจัดส่ง OPD Card ณ จุดตรวจ เพื่อเป็นการรักษาความลับและป้องกันการนำ OPD Card กลับบ้าน
§ มีการซ่อมแซม เวชระเบียนชำรุด
§ มีการปรับปรุงข้อมูลใน OPD Card อย่างต่อเนื่อง
2) องค์กรกำหนดนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความลับของข้อมูลและสารสนเทศของผู้ป่วยในเวชระเบียน
· มีการกำหนดการเข้าถึงเอกสารเวชระเบียนในเรื่องการขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล และ แนวปฏิบัติการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลกรณีรักษาต่อเนื่องและกรณีประกันชีวิต
· มีแนวทางการจัดทำและจัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยเด็กและสตรีที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ในศูนย์พิทักษ์สิทธิเด็กและสตรี(One Stop Crisis Center
· มีแนวทางในการป้องกันความลับผู้ป่วยโรคเอดส์ งดเว้นการ Diagnosis ใน OPD Card ให้ใช้รหัส(......) ตามมติคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพเรื่องสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมองค์กรนำมาสื่อสารให้ผู้ปฏิบัติทราบและถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกันเพื่อความเข้าใจที่ตรงกันระหว่างบุคลากรผู้บันทึกการวินิจฉัยโรคและผู้เกี่ยวข้อง
· มีการนำรหัสผ่านมาใช้ป้องกันการเข้าใช้โปรแกรมจากบุคคลภายนอกและมีการกำหนดชั้นการเข้าถึงของบุคคลที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสม
3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อมีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งเป็นการละเมิดการรักษาความลับ โดยมีระบบการรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนโดยไม่อนุญาตให้บุคคลภายนอกเข้าไปในส่วนของสถานที่จัดเก็บเวชระเบียน และมีการวางระบบการจัดส่งเวชระเบียน ณ จุดบริการเพื่อมิให้ผู้รับบริการต้องถือเวชระเบียนเอง กรณีการขอประวัติผู้ป่วย เพื่อการรักษาต่อเนื่องและการประกันชีวิต ผู้ป่วยต้องเขียนแบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล โดยผ่านความเห็นชอบจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย ในระบบคอมพิวเตอร์จะมีการนำรหัสผ่านมาใช้ป้องกันการเข้าใช้โปรแกรมจากบุคคลภายนอกและมีการกำหนดชั้นการเข้าถึงของบุคคลที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสม และห้ามบุคลากรงานเวชระเบียน บอกรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติผู้ป่วยทางโทรศัพท์ ให้ติดต่อที่หัวหน้างานเวชระเบียน ซึ่งยึดถือตามมติคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพเรื่องสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมองค์กร โดยกำหนดให้มี รหัสผ่าน สำหรับโรงพยาบาลในเขตจังหวัดราชบุรีที่ร่วมโครงการ ฯ ส่วนเจ้าหน้าที่ที่มีความต้องการใช้เวชระเบียน เพื่อการศึกษาวิจัย สามารถทำได้โดยการเขียนคำร้องการใช้เวชระเบียนเพื่อการศึกษาวิจัยโดยผ่านความเห็นชอบจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้โดยมีเจ้าหน้าที่ได้รับมอบหมายร่วมอยู่ด้วย ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลของตนได้โดยการกำหนดการเข้าถึงเอกสารเวชระเบียนในเรื่องการขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล และ แนวปฏิบัติการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลกรณีรักษาต่อเนื่องและกรณีประกันชีวิต โดยผ่านความเห็นชอบจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนองความต้องการขององค์และผู้ป่วย
ü งานเวชระเบียน มีระบบประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการอย่างสม่ำเสมอ ตลอดจนมีช่องทางสำหรับผู้รับบริการที่ไม่ได้รับความพึงพอใจต่อระบบการให้บริการของงาน เวชระเบียน สามารถพบหัวหน้างานเวชระเบียนได้ทันทีเพื่อพิจารณาหาแนวทางการแก้ไขและไกล่เกลี่ยข้อพิพาทที่เกิดขึ้น
ü งานเวชระเบียน มีโครงการต่าง ๆ ที่ตอบสนองต่อข้อร้องเรียนที่เกิดขึ้น เช่น โครงการจัดหาระบบเรียกคิว Digital Calling ,โครงการพัฒนาระบบจัดเก็บเวชระเบียน : เวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record :EMR) ,โครงการพัฒนาระบบการระบุตัวผู้ป่วย (Patient Identification) เพื่อตอบสนองต่อความต้องการของผู้ให้บริการ ซึ่งโครงการต่าง ๆ เหล่านี้อยู่ในระหว่างดำเนินการ
II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (Patient Medical Record)
ระบบบริหารเวชระเบียนมีประสิทธิภาพ, มีการทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึก เวชระเบียนตามแบบฟอร์มของ สปสช. ตามเกณฑ์ เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ไม่น้อยกว่า 50% และแพทย์รับรู้คะแนนความสมบูรณ์ในเวชระเบียนที่ตนรับผิดชอบ มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะ เพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้องและระยะเวลาบันทึกที่กำหนด โดยมีทีมตรวจสอบเวชระเบียนของโรงพยาบาล ซึ่งผ่านการอบรมการตรวจสอบเวชระเบียนของ สป.สช. ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลและเจ้าพนักงานเวชสถิติ มีการประมวลผลข้อมูลจากเวชระเบียนเพื่อประโยชน์ในการวางแผนและการปรับปรุงดูแลผู้ป่วย,มีการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากเวชระเบียน และนำปัญหาที่พบไปปรับปรุงระบบงาน นำผลการตรวจสอบเสนอผู้บริหาร และผู้เกี่ยวข้องทำการปรับปรุงและแก้ไขเพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพในการบันทึกเวชระเบียน ประเด็นประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียนที่ รพ.ให้ความสำคัญคือ ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
(1 )เวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอ สำหรับ
Ø การระบุตัวผู้ป่วย ในการทำเวชระเบียน (OPD Card) ทุกราย จะต้องแสดงบัตรประชาชนหรือทะเบียนบ้านเพื่อการบันทึกข้อมูลที่ถูกต้อง มีการบันทึกเลขประชาชน ชื่อ-สกุล วันเดือนปีเกิด อายุ ที่อยู่ อายุ สัญชาติ เชื้อชาติ อาชีพ ชื่อคู่สมรส ชื่อพ่อ-แม่ เบอร์โทรศัพท์ สิทธิการรักษา หากไม่มีหลักฐานมาแสดงในครั้งแรก ก็ให้จัดทำเวชระเบียนตามคำบอกเล่าของผู้ป่วยและแนะนำว่าในครั้งต่อไปให้แสดงบัตรประชาชนทุกครั้งที่เข้ารับบริการเพื่อเป็นการยืนยันตัวบุคคลและเพื่อการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล
Ø มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค มีการบันทึก ชื่อ-สกุล วันเดือนปีเกิด อายุ ที่อยู่ อายุ สัญชาติ เชื้อชาติ อาชีพ ชื่อคู่สมรส ชื่อพ่อ-แม่ เบอร์โทรศัพท์ สิทธิการรักษา เลขประชาชน และประวัติการแพ้ยา(โดยฝ่ายเภสัชกรรม) มีรหัสของคลินิกเฉพาะโรคต่างๆ เพื่อให้สะดวกแก่การสังเกตและการให้การรักษา
Ø ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา
- มีข้อมูลประจำตัวผู้ป่วยเพื่อป้องกันการรักษาผิดคน ได้แก่ การมีชื่อ-นามสกุล ,เลขที่ทั่วไป และ เลขที่ภายใน(กรณี Admit)
- มีการบันทึก Vital sign และอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
- มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา แพ้สารเคมี/ อาหาร
- บันทึกประวัติการตรวจร่างกาย ผล Investigation (ถ้ามี)
- การวินิจฉัยโรค/การรักษา
- มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา และการแพ้สารเคมี
- บันทึกการตรวจร่างกายของแพทย์
- Investigate ที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรค
Ø ทราบความเป็นไป การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา ในเวชระเบียนจะมีการบันทึกประวัติผู้ป่วย การรักษา การให้ยา หัตถการต่างๆ อย่างต่อเนื่อง
Ø เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล ทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย สามารถบันทึกข้อมูลการดูแลรักษาทั้งหมดลงในเวชระเบียน โดยมีการบันทึกข้อมูลต่าง ๆ เช่น บันทึกผลการตรวจรักษา บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ , การตรวจพิเศษต่าง ๆ
Ø ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง ตามมาตรฐานการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ (ICD-10, ICD-9 CM ) ได้ใช้หลักเกณฑ์ตามมาตรฐานของ WHO โดยมีเจ้าพนักงานเวชสถิติที่มีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรงที่ผ่านการฝึกอบรมและพัฒนาองค์ความรู้อย่างต่อเนื่อง
Ø การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฏในเวชระเบียนเมื่อร้องขอ ทั้งนี้ข้อมูลดังกล่าวต้องไม่เป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของบุคคลอื่น และสถานพยาบาลของรัฐต้องอยู่ภายใต้ พ.ร.บ.ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. 2540ซึ่งให้สิทธิผู้ป่วยในการเข้าถึง ตรวจดู ขอสำเนา ขอแก้ไข ข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องกับตน สถานพยาบาลของรัฐนั้นมีหน้าที่ดำเนินการตามคำขอ(นพ.พิทูร ธรรมธรานนท์ )
Ø การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ต้องอาศัยความสมบูรณ์ของเวชระเบียนที่ประกอบด้วย แบบบันทึกของแพทย์และทีมสหวิชาชีพที่ถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ตามที่กำหนดไว้ เพื่อให้เป็นเวชระเบียนที่ดี ใช้ประโยชน์ในการศึกษา,วิจัย, ประกอบการเบิกจ่ายเงินของแต่ละกองทุน และตรวจสอบคุณภาพจากภายในและภายนอก
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)