บันทึกเวชระเบียน
บันทึกเวชระเบียนคือบันทึกที่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์บันทึกประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคปัจจุบัน โรคประจำตัว การเจ็บป่วยที่ผ่านมา การตรวจร่างกาย การตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งเป็นบันทึกสำคัญทางการแพทย์ในการรักษาพยาบาลคนไข้ การดูแลต่อเนื่อง การวางแผนการรักษาและการพยากรณ์โรค รวมทั้งเป็นข้อมูลสำคัญทางกฎหมาย (กรณีคนไข้คดีหรือมีการฟ้องร้องทั้งทางแพ่งและอาญา)
บันทึกเวชระเบียนมี 2 รูปแบบ ได้แก่ บันทึกเป็นเอกสารและบันทึกเป็นข้อมูลในคอมพิวเตอร์ โรงพยาบาลต่างๆ จะมีระบบการจัดเก็บ ป้องกันมิให้ผู้เกี่ยวข้องเข้าถึงข้อมูลได้โดยง่าย
เมื่อญาติหรือบุคคลอื่น เช่น ผู้แทนบริษัทประกันมาขอข้อมูล เพื่อใช้ประกอบในการไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่น หรือกรณีเรียกสินไหมทดแทน จะต้องได้รับอนุญาตจากคนไข้โดยมีเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษร แพทย์จึงจะคัดลอกข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องให้ตามความเหมาะสม
การเปิดเผยข้อมูลโดยไม่เจตนา
มีเรื่องเล่าว่า สามีพาภรรยามาคลอดลูก ได้ลูกสุขภาพดีน่ารัก มีความสุขทั้งพ่อและแม่ เรื่องน่าจะจบด้วยดี ถ้าไม่บังเอิญเกิดเรื่องเสียก่อน กล่าวคือวันที่หมอให้กลับบ้าน พยาบาลให้สามีนำเวชระเบียนไปประกอบ การคิดค่าใช้จ่ายที่ฝ่ายการเงิน ระหว่างนั่งรอ สามีอ่านเวชระเบียนพบว่าภรรยาเคยแท้งบุตรก่อนแต่งงานกับตน ชีวิตสามีภรรยาคู่นี้จบลงด้วยการแยกทางกัน
ปัจจุบันข้อมูลในส่วนที่อาจกระทบต่อชื่อเสียงของ คนไข้และญาติ เช่น เคยถูกข่มขืน เป็นโรคติดเชื้อเอดส์ โรงพยาบาลมักแยกบันทึกเวชระเบียนออกไปเก็บคนละส่วน หรือใช้รหัสแทนการระบุโรคหรือ ผลการตรวจ โรงพยาบาลหลายแห่งคนไข้และญาติ ไม่ต้องถือเวชระเบียนเองเมื่อต้องไปห้องตรวจ ห้องปฏิบัติการ ห้องยา หรือห้องการเงิน จะมีเจ้าหน้าที่นำส่งเวชระเบียนให้ บางแห่งที่ไม่สามารถจัดเจ้าหน้าที่บริการได้ครบทุกจุด มักจะนำเวชระเบียนใส่ซองมิดชิด เพื่อมีให้ผู้เกี่ยวข้องเห็นข้อมูลในบันทึกเวชระเบียน
ความลับที่คนไข้ไม่ให้บอกญาติ
บางครั้งแพทย์ต้องหนักใจ เพราะคนไข้อยากปิดอาการเจ็บป่วยของตนแก่ญาติ (พ่อ แม่ หรือลูก) เช่น คนไข้โรคมะเร็ง คนไข้เป็นโรคระยะสุดท้ายที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ คนไข้ตั้งครรภ์ทารกพิการ
ในสถานการณ์เช่นนี้ แพทย์ตกที่นั่งลำบาก เพราะถ้าพูดไม่ดีก็ขัดใจคนไข้ ถ้าไม่บอกญาติไว้ก่อน เมื่อคนไข้อาการทรุดลงหรือเสียชีวิต ญาติอาจเข้าใจว่าแพทย์วินิจฉัยโรคไม่ได้แต่แรก หรือให้การรักษาพยาบาลไม่ถูกต้อง
ความลับที่ญาติไม่ให้บอกคนไข้
คนไข้หลายคนที่เป็นโรคที่เกินความสามารถให้ การรักษาให้หาย เช่น หัวใจวาย ไตวาย ตับวาย มะเร็งระยะสุดท้าย เป็นต้น ญาติอาจไม่อยากให้บอกคนไข้ เพราะเกรงว่าคนไข้จะเสียกำลังใจและอาการทรุดลง
เป็นอีกเรื่องความลับที่แพทย์ลำบากใจ เพราะคนไข้มีสิทธิที่จะทราบภาวะการเจ็บป่วยของตนเอง
การเปิดเผยความลับเป็นความผิดทางกฎหมาย
ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 ผู้ใดล่วงรู้หรือได้มาซึ่งความลับของผู้อื่นโดยเหตุเป็นเจ้าพนักงานผู้มีหน้าที่ โดยเหตุที่ประกอบอาชีพเป็นแพทย์ เภสัชกร คนจำหน่ายยา นางผดุงครรภ์ ผู้พยาบาล... ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินหกเดือน หรือปรับไม่เกินหนึ่งพันบาทหรือทั้งจำทั้งปรับ
ผู้รับการศึกษาอบรมในวิชาชีพดังกล่าว ในวรรคแรกเปิดเผยความลับของผู้อื่น อันตนได้ล่วงรู้หรือได้มาในการศึกษาอบรมนั้น ในประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้หนึ่งผู้ใด ต้องระวางโทษเช่นเดียวกัน ในวรรคสองรวมถึงนักศึกษาแพทย์ที่อยู่ในระหว่างการศึกษา
ความลับในที่นี้หมายถึงอาการป่วยไข้ของคนไข้ซึ่งแพทย์จะไปบอกผู้อื่นไม่ได้
กรณียกเว้น
กรณียกเว้นที่ต้องเปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นความลับของคนไข้ ได้แก่ การรายงานโรคติดต่ออันตราย การรายงานบาดแผลของคนไข้ที่อาจเกิดจากการก่อคดีอาชญากรรม การรายงานการทำร้ายร่างกายในครอบครัว ซึ่งผลการรายงาน ผู้เกี่ยวข้องสามารถใช้ดำเนินการเพื่อประโยชน์ต่อส่วนรวม รวมทั้งการให้ข้อมูลตามคำสั่งศาล
หากคนไข้ปิดบังข้อมูลบางส่วน หรือไม่ยอมให้แพทย์ตรวจร่างกายโดยละเอียดตามความเหมาะสม หรือไม่ยอมให้ตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการตามความจำเป็น เพราะเกรงความลับของตนเองจะถูกเปิดเผย อาจมีผลต่อการวินิจฉัยและการบำบัดรักษา
ดังนั้นแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ จึงพึงยึดหลักจริยธรรมแห่งวิชาชีพอย่างเคร่งครัด โรงพยาบาลควรจัดระบบในการรักษาความลับและควบคุมกำกับให้มีการปฏิบัติอย่างจริงจังทุกขั้นตอน เพื่อสร้างความเชื่อถือให้เกิดขึ้น ซึ่งจะส่งผลดีต่อคุณภาพการรักษาพยาบาล และสร้างศรัทธาให้เกิดขึ้นในวงการแพทย์
http://www.doctor.or.th/article/detail/7523
11.12.55
