แผนพัฒนาคุณภาพ

-พัฒนาระบบการตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัสโรคเพื่อให้มั่นใจว่าข้อมูลในระบบมีความน่าเชื่อถือ

1.จัดอบรมแก่แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการสรุปโรค โดยหาผู้เชี่ยวชาญมาให้บริการทางวิชาการ เพื่อให้มีความรู้ความเข้าใจแนวทางการสรุปโรคลงในแบบฟอร์มเวชระเบียน เพิ่มเติมแก่บุคลากร
2.จัดให้เจ้าพักงานเวชสถิติซึ่งเป็นผู้มีความรู้และความสามารถในการให้รหัสโรคเป็นผู้ให้รหัสโรคและทำการบันทึกลงในระบบคอมพิวเตอร์ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานของการให้รหัสโรค
3.มีการจัดอบรม ฟื้นฟูและพัฒนาความรู้แก่เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคเพื่อให้มีศักยภาพมากขึ้น

-PCT ทบทวนร่วมกับผู้มีหน้าที่บันทึกรหัสเพื่อประเมินปัญหาการปฏิบัติ

4.มีการทบทวนในส่วนของแพทย์และพยาบาลในแต่ละ PCT ร่วมกับผู้บันทึกรหัสโรค ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ประเมินปัญหาที่พบ และหาแนวทางแก้ปัญหา เพื่อนำไปสู่แนวทางปฏิบัติที่สอดคล้องกันทุกคน

-จัดตั้งทีมตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัสโรคและหัตถการ

       มีการจัดตั้งทีม โดยมี แพทย์ พยาบาล และเจ้าพนักงานเวชสถิติ และบุคคลากรด้านสาธารณสุขอื่นที่เกี่ยวข้อง เพื่อร่วมกันตรวจสอบความถูกต้องในการให้รหัสโรคและหัตถการ เพื่อให้รหัสโรคที่ได้มีความถูกต้อง ครบถ้วนตามมาตรฐานการให้รหัสโรค 

-จัดประชุมวิชาการเรื่อง ICD&DRG&Claimingให้กับแพทย์ พยาบาล ทีมตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัส และผู้มีหน้าที่บันทึกรหัส

      มีการจัดประชุมวิชาการ เรื่อง ICD&DRG&Claimingให้กับแพทย์ พยาบาล ทีมตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัส และผู้มีหน้าที่บันทึกรหัส ปีละครั้ง เพื่อฟื้นฟูและพัฒนาความรู้ให้แก่บุคลากรและให้ได้งานที่มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

-ประเมินคุณภาพในการให้รหัส

ได้มีการจัดส่งเจ้าหน้าที่ที่รับผิดชอบเรื่องการให้รหัสโรคและหัตถการอบรมและศึกษาเพิ่มเติมเพื่อการให้รหัสอย่างถูกต้อง เป็นมาตรฐานสากล และมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ข้อเสนอแนะ

-ประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียนในด้านการเก็บและการยืมเวชระเบียนเพื่อสะท้อนเป้าหมายเรื่องการค้นหาและการสูญหายของเวชระเบียน

-จัดทำ/ ทบทวนนโยบายและแนวทางปฏิบัติ(คู่มือ) เกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยให้ครอบคลุมในประเด็นต่อไปนี้

-การกำหนดผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียน

ผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียนผู้ป่วย

แพทย์ แพทย์มีหน้าที่ ซักถามประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อสั่งการรักษาหรือให้การรักษาโรค ส่งเสริมฟื้นฟูสุขภาพ ให้กับผู้ป่วย

เจ้าพนักงานเวชสถิติ เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียน ซึ่งมีหน้าที่ในการจัดการงานทางด้านเวชระเบียน โดยงานต่าง ๆ เหล่านั้นอาจเป็นงานห้องบัตร งานสถิติทางการแพทย์ งานให้รหัสโรค งานบันทึกข้อมูลผู้ป่วย งานคัดกรองผู้ป่วย งานด้านคอมพิวเตอร์ หรืองานอื่น ๆ ทางด้านเวชระเบียนที่ได้รับมอบหมาย

บุคลากรด้านสาธารณสุขอื่น ได้แก่ พยาบาล เภสัชกร ทันตแพทย์ เทคนิคการแพทย์ เจ้าพนักงานสาธารณสุข นักวิชาการสาธารณสุข และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่นๆ

-การใช้สัญลักษณ์และคำย่อที่เป็นมาตรฐาน

การใช้สัญลักษณ์คำและคำย่อในการรักษานั้น ได้มีการกำหนดคำย่อโรคต่างๆ โดยทีมแพทย์ผู้ทำการรักษาและได้ทำข้อตกลงในการใช้คำย่อร่วมกัน เพื่อให้การสื่อสารระหว่างแพทย์,ผู้ให้รหัสโรคและผู้เกี่ยวข้อง มีความเข้าใจที่ตรงกัน ทำให้ข้อมูลที่ได้มีความเชื่อถือได้และมีประสิทธิภาพ

-การบันทึกข้อมูลที่มีความสำคัญและแบบฟอร์มมาตรฐาน

การบันทึกข้อมูลที่มีความสำคัญ

ข้อมูลที่สำคัญและเป็นประโยชน์ต่อการรักษา ได้แก่ การบันทึกประวัติส่วนตัวของผู้รับบริการ ที่สามารถยืนยันตัวบุคคล โดยมีการใช้เลข13หลักเป็นตัวบ่งชี้ รวมถึงการระบุชื่อบิดา-มารดา วันเดือนปีเกิด เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อน มีการบันทึกประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญซึ่งอาจมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้  

-การระบุชื่อผู้บันทึก วันที่และเวลาที่บันทึก

การระบุชื่อผู้บันทึก วันที่และเวลาที่บันทึก

เมื่อมีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยรวมถึงการแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียน   ให้ดำเนินการได้เฉพาะผู้มีสิทธิเท่านั้น โดยต้องระบุชื่อผู้บันทึก วันที่บันทึก

-การบันทึกข้อมูลแต่ละประเภทในเวลาที่กำหนดไว้

การบันทึกข้อมูลภายในเวลาที่กำหนด

1.ข้อมูลประวัติส่วนตัวของผู้ป่วย กำหนดให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียน เป็นผู้บันทึก และเมื่อผู้ป่วยต้องการเปลี่ยนแปลงข้อมูลประวัติส่วนตัว ต้องมีเอกสารทางราชการออกให้มาประกอบคำขอ ซึ่งต้องดำเนินการทันที

2.การบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาของผู้ป่วยนอก กำหนดให้แพทย์ผู้รักษา ต้องบันทึกด้วยตนเองทันที หรือกำกับให้มีการบันทึกให้ถูกต้อง พร้อมลงลายมือชื่อกำกับด้วย

3.การบันทึกข้อมูลการตรวจรักษาเมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล กำหนดให้แพทย์ต้องสรุปและบันทึกเอกสารดังนี้

1.การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย ประกอบด้วย : โรคหลัก โรคร่วม โรคแทรก สาเหตุการบาดเจ็บหรือได้รับพิษ (ถ้ามี)

2.สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ

3.สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ ซึ่งต้องเรียงลำดับการวินิจฉัยและการผ่าตัดอย่างถูกต้อง

4.ผลลัพธ์จากการรักษา

5.สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล

6.คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ

7.เขียนให้อ่านง่ายและชัดเจน ไม่ใช้ตัวย่อที่ไม่เป็นสากล

สรุปให้ทันเวลา (ไม่เกิน 7 วัน หลังจำหน่ายผู้ป่วย)

-การแก้ไขบันทึกเวชระเบียน

แนวทางการแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียน

1.ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคล ให้ดำเนินการได้เฉพาะเจ้าพนักงานเวชสถิติหรือเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเท่านั้น โดยตรวจสอบหลักฐานประกอบการแก้ไข ตามความประสงค์ของผู้ขอแก้ไข ขีดฆ่าข้อความที่ผิดแก้ไขให้ถูกต้องพร้อมลงลายมือชื่อและวันที่แก้ไขกำกับ พร้อมบันทึกข้อมูลการแก้ไขในระบบคอมพิวเตอร์

2.ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาล ให้บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกและชัดเจนโดยใช้ปากกา หากมีการแก้ไขความผิดพลาดให้ขีดฆ่ารายการเดิม  แล้วเขียนรายการใหม่ พร้อมระบุชื่อผู้แก้ไข วันที่แก้ไข 

3.ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิด เด็ดขาด

-การจัดเก็บ การรักษาความปลอดภัย และการค้นหาเวชระเบียน

การจัดเก็บเวชระเบียน ด้วยระบบ Terminal digit filing system และมีแถบสีที่ OPD Card เพื่อป้องการเก็บผิดที่  มีการจัดเจ้าหน้าที่จัดเก็บโดยการกำหนดเลขรับผิดชอบที่ชัดเจน จัดเก็บในกำหนดเวลาภายใน20.30 น. ของวันนั้น ๆ มีระบบการรวม OPD Card  โดยเรียงตามวันตรวจก่อนหลัง โดยไม่ล้มเลขที่  HN เพราะบาง HN ที่ Admit จะใช้ในการเชื่อมโยง (Link) ไปยัง IPD  มีการจัดระบบแยกเก็บ OPD Cardสำหรับเจ้าหน้าที่ โดยใช้สีเฉพาะ

การรักษาความปลอดภัย มีการจัดเก็บข้อมูลผู้ป่วยทางอิเลกทรอนิกส์ด้วยโปรแกรมHOSxP มีการรักษาความปลอดภัยของข้อมูลโดยมีการกำหนดให้มีรหัสผ่านในการเข้าถึงข้อมูล ตามระดับหน้าที่การใช้งานของโปรแกรม และมีการสำรองข้อมูลกรณีฉุกเฉิน

การค้นหาเวชระเบียน

มีการค้นหาเวชระเบียนโดยเจ้าหน้าที่เวชระเบียน และไม่อนุญาตให้ผู้ที่ไม่ใช่เจ้าหน้าที่เวชระเบียนเข้ามาค้นเวชระเบียนเอง

-การเข้าถึงเวชระเบียนตามลักษณะงานที่รับผิดชอบ รวมทั้งการใช้เพื่องานวิจัย

การเข้าถึงเวชระเบียน

ผู้มีสิทธิเข้าถึงเวชระเบียน คือ เจ้าของเวชระเบียนเอง หรือ ผู้แทนที่ได้รับการที่ได้รับมอบอำนาจไว้ หรือผู้แทนโดยชอบธรรม ในกรณีเจ้าของเวชระเบียนเสียชีวิตหรือยังไม่บรรลุนิติภาวะ

*ผู้แทนโดยชอบธรรม หมายถึง ผู้ที่มีอำนาจทำนิติกรรมต่าง ๆ แทน เช่น บิดา,มารดา,คู่สมรส,บุตร

การเข้าถึงเวชระเบียน สามารถติดต่อด้วยตนเองที่งานเวชระเบียน

หลักฐานในการแสดงความจำนง

กรณีเจ้าของเวชระเบียน

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้และมีรูปกำกับ ที่รับรองสำเนาถูกต้อง

กรณีผู้แทนที่ได้รับมอบอำนาจขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน

- หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติหรือหนังสือมอบอำนาจที่เจ้าของเวชระเบียนทำไว้

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้และมีรูปกำกับ ที่รับรองสำเนาถูกต้องแล้วของเจ้าของเวชระเบียนและของผู้ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน

กรณีผู้แทนโดยชอบธรรม

- หลักฐานแสดงความเกี่ยวข้องกับเจ้าของเวชระเบียน

- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นๆที่ทางราชการออกให้และมีรูปกำกับ ที่รับรองสำเนาถูกต้องแล้วของเจ้าของเวชระเบียนและของผู้ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน

- ใบมรณะบัตรของเจ้าของเวชระเบียน ในกรณีเจ้าของเวชระเบียนเสียชีวิต

วิธีดำเนินการ

1.ผู้ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน กรอกแบบฟอร์มขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน พร้อมแนบหลักฐานต่างๆยื่นที่ งานเวชระเบียน

2. เจ้าหน้าที่ลงทะเบียนรับเรื่อง พร้อมตรวจสอบความถูกต้องของเอกสารและตรวจสอบว่าต้องการที่จะใช้

เวชระเบียนส่วนใดบ้าง

3. เจ้าหน้าที่ค้นเวชระเบียนผู้ป่วยเสนอแพทย์เจ้าของเวชระเบียนผู้ป่วย

4. เมื่อแพทย์เจ้าของเวชระเบียนผู้ป่วยเซ็นรับทราบแล้วจึงนำเสนอผู้อำนวยการ โรงพยาบาล

5. เมื่อผู้อำนวยการโรงพยาบาลเซ็นอนุมัติ เจ้าหน้าที่นำเวชระเบียนไปถ่ายสำเนาเวชระเบียน

6. บันทึกข้อมูลรายละเอียดลงสมุดทะเบียน

กรณีแพทย์ / พยาบาล / เภสัชกร ฯลฯ ที่ขอเข้าดูข้อมูลผู้ป่วย ต้องมีการแจ้งความจำนงโดยการกรอกแบบฟอร์มการขอเข้าดู พร้อมทั้งระบุข้อมูลส่วนตัวของผู้ขอเข้าดู เพื่อการสืบสวนกลับเมื่อเกิดปัญหา และกำหนดเวลายืม-คืนเวชระเบียนที่ชัดเจนเพื่อสะดวกต่อการตรวจสอบกรณีผู้อื่นต้องการ

กรณีศาล (ต้องมีหมายศาล) , บริษัทประกันฯ (ต้องมีหนังสือมอบอำนาจให้แก่ผู้แทนของบริษัทให้สำเนาเอกสารหรือเข้าดูข้อมูล) , งานประกันสังคม, งานประกันสุขภาพ,กรมบัญชีกลาง  ต้องทำหนังสือถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาล เมื่อผ่านการอนุมัติแล้วจะสั่งการให้แผนกเวชระเบียนดำเนินการต่อไป

กรณีผู้ที่ต้องการขอดูข้อมูลผู้ป่วยเพื่อทำการวิจัย ต้องทำบันทึกเพื่อเป็นหลักฐาน โดยผ่าน หัวหน้าฝ่ายเวชระเบียน และ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล เพื่อทำการอนุมัติ เมื่อได้รับการอนุมัติแล้ว หัวหน้าแผนกเวชระเบียนก็จะอำนวยความสะดวกในการขอเข้าดูข้อมูล เวชระเบียนจะจัดเตรียมแฟ้มผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยในตามที่ผู้ขอวิจัยขอเข้าดูข้อมูลล่วงหน้า 7 วัน

-การเก็บรักษาและการทำลายเวชระเบียน

การเก็บรักษาและการทำลายเวชระเบียน

มีเก็บรักษาเวชระเบียนไว้อย่างน้อยที่สุด 5 ปี นับจากวันที่ผู้ป่วยมาติดต่อรับการรักษาครั้งสุดท้าย  ในส่วนเวชระเบียนที่เป็นคดีความเก็บไว้10ปี  และก่อนที่สถานพยาบาลจะทำลายเวชระเบียนดังกล่าว ได้มีการประกาศเพื่อให้ผู้ป่วยที่ยังประสงค์จะใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนดังกล่าวสามารถคัดค้านการทำลาย หรือทำการคัดลอก คัดสำเนาข้อมูลเฉพาะส่วนของตน เพื่อใช้ประโยชน์ต่อไป

-การรับคำสั่ง การบันทึก และการรับรองคำสั่งการรักษาด้วยวาจา

การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์ - จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว

-การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน

การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการใช้หลักเกณฑ์มาตรฐานการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ (ICD-10, ICD-9 CM) ตามมาตรฐานของ WHO โดยมีเจ้าหน้าที่เวชสถิติเป็นผู้ให้รหัสและบันทึกข้อมูลลงคอมพิวเตอร์ ในส่วนของการให้รหัสโรคผู้ป่วยนอกได้มีการกำหนดให้คืนOPD Card ให้ห้องบัตรหลังจากทำการรักษาในวันนั้น เพื่อให้สามารถลงรหัสโรคได้ภายใน 1 วัน

สำรวจการปฏิบัติตามนโยบายและแนวทางปฏิบัติ ด้วยวิธีการต่างๆ เช่น การสนทนากลุ่ม การสุ่มตรวจเวชระเบียน  นำปัญหาที่พบมาปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ หรือจัดหาสิ่งอำนวยความสะดวกเพื่อให้มีการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้

ประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียน ในประเด็นต่อไปนี้

-ความเหมาะสมของแบบบันทึกต่างๆ เทียบกับเป้าหมายและความต้องการของผู้ใช้

-การตอบสนองความต้องการของผู้ใช้ในแง่ของเนื้อหา ความรวดเร็ว

-การปฏิบัติตามนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่วางไว้

-ประสิทธิภาพของระบบการจัดเก็บการยืม และค้นหาเวชระเบียน    (จุดเน้น)

กำหนดเวลา ให้หอผู้ป่วยต้องคืน OPD Card หลังจากผู้ป่วยจำหน่ายภายใน 48 ชั่วโมง และแฟ้มผู้ป่วยในภายใน  15  วันหลังผู้ป่วยจำหน่าย สำหรับผู้ป่วยนอกได้กำหนดให้ ห้องตรวจโรคต่าง ๆ ส่งบัตรคืนทุกวัน ภายใน 24 ชั่วโมง จัดเจ้าหน้าที่จัดเก็บโดยการกำหนดเลขรับผิดชอบที่ชัดเจน ภายในเวลาที่กำหนดภายใน20.30 น. ของวันนั้น ๆ ทำให้สามารถค้นหาพบ และบริการได้รวดเร็ว ในการบริการครั้งต่อไป มีระบบควบคุมการยืม-คืน  OPD Card โดยโปรแกรมหลักของโรงพยาบาล(HOSxP)และมีการติดตามเมื่อครบกำหนดยืม  ในกรณีผู้ป่วยนัดจัดให้มีการค้น OPD Card ก่อนล่วงหน้า 3 วัน

-ความปลอดภัยในการจัดเก็บเวชระเบียน

กำหนดให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียนเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรง โดยกำหนดเลขรับผิดชอบให้เจ้าหน้าที่จัดเก็บ ผู้ที่ไม่ใช่เจ้าหน้าที่เวชระเบียนไม่มีสิทธิ์เข้าห้องเก็บเวชระเบียนโดยเด็ดขาด

-การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ

หัวหน้างานเวชระเบียนมีหน้าที่กำกับดูแลและติดตามการปฏิบัติตามระเบียบการปฏิบัติงานของหน่วยงาน ประเมินผลตัวชี้วัดสำคัญที่บ่งบอกถึงการละเมิดระเบียบการปฏิบัติงาน

-วิเคราะห์ทางเดินของเวชระเบียนว่ามีโอกาสสูญหายในขั้นตอนใดบ้าง และดำเนินการปรับปรุง(จุดเน้น)

เวชระเบียนอาจมีการสูญหายเมื่อ

1.ผู้ป่วยถือเวชระเบียนเอง ในระหว่างที่ผู้ป่วยถืออยู่อาจทำหล่นหรือนำติดตัวกลับบ้าน

แก้ไขโดยการ ไม่ให้ผู้ป่วยถือประวัติเอง จัดให้มีเจ้าหน้าที่เดินประวัติหรือมีเจ้าหน้าที่มารับที่ห้องบัตร

2.เจ้าหน้าที่ยืมไป อาจลืมนำมาคืนทำให้เวชระเบียนสูญหาย

แก้ไขโดยการ มีระบบยืม-คืน ด้วยคอมพิวเตอร์และมีการติดตามเมื่อครบกำหนดคืน

วิเคราะห์ระบบคอมพิวเตอร์ที่ใช้อยู่ว่ามีโอกาสที่ข้อมูลในเวชระเบียนจะสูญหาย เข้าถึง/ใช้/ถูกแก้ไขดัดแปลงโดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่หรือไม่ อย่างไร     (จุดเน้น)

ข้อมูลผู้ป่วยจะถูกบันทึกลงในโปรแกรมHOSxP ซึ่งมีการกำหนดให้มีรหัสผ่านในการเข้าใช้โปรแกรมและเข้าถึงข้อมูลตามระดับหน้าที่การใช้งานของแต่ละบุคคล

รายงานอุบัติการณ์และดำเนินการปรับปรุงความเสี่ยงที่สำรวจ/ วิเคราะห์ได้

27.03.57