คู่มือคำแนะนำการบันทึกเวชระเบียน สำหรับแพทย์

คลิ๊กที่รูปภาพเื่พื่อดาวโหลด 

ศูนย์มาตรฐานรหัสและข้อมูลสุุขภาพแห่งชาติ กลุ่มพัฒนามาตรฐานรหัสด้านสุขภาพ

http://thcc.or.th/download/MedrecGuideline.rar

19.06.56

http://www.phimaimedicine.org/2012/11/2122.html

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์

การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการผู้ป่วยและประกันคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย

     การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

  แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ มีดังนี้

1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฎในเวชระเบียน ได้แก่
1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ
1.3 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs)
1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้การรักษาแก่ผู้ป่วย
1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยาและจำนวน
1.7 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี
ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
1.8 คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย

2. ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฎในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย ได้แก่
2.1 อาการสำคัญ และประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
2.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น
2.3 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
2.4 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs)
2.5 ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ
2.6 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
2.7 เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาลและแผลการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป

3.ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฎในเวชระเบียน ได้แก่
3.1 บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกของผู้ป่วยที่สำคัญระหว่างพักรักษาตัวในสถานพยาบาล
3.2 บันทึกอาการทางคลินิกและเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาลหรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
3.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษต่าง ๆ
3.4 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควร
ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ

4.เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยจากสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฎในเวชระเบียน ได้แก่
4.1 การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค
4.2 สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
4.3 สรุปการผ่าตัดและหัตการที่สำคัญ
4.4 ผลลัพธ์จากการรักษา
4.5 สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
4.6 คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วย หรือญาติ

5.การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจน พอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยต้องลงนาม 
กำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้ง ในกรณีที่ลายมือชื่ออาจไม่ชัดเจน ควรมีสัญลักษณ์ ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจได้ง่ายประกอบด้วย

6. การรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ จะทำได้เฉพาะในกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วยทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว

7. แพทย์ผู้รักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่าง ๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็วภายหลังเหตุการณ์นั้น ๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายจากการรักษาพยาบาล

หมายเหตุ
เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยให้ต่อเนื่อง ควรเก็บรักษาบันทึกเวชระเบียนไว้อย่างน้อยที่สุด 5 ปี นับจากวันที่ผู้ป่วยมาติดต่อรับการรักษาครั้งสุดท้ายและก่อนที่สถานพยาบาลจะทำลายเวชระเบียนดังกล่าวควรจะได้มีการประกาศเพื่อให้ผู้ป่วยที่ยังประสงค์จะใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนดังกล่าวสามารถคัดค้านการทำลาย หรือทำการคัดลอก คัดสำเนาข้อมูลเฉพาะส่วนของตน เพื่อใช้ประโยชน์ต่อไป

*คำชี้แจงแนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์นี้ คณะกรรมการแพทยสภา ในการประชุมครั้งที่ 2/2542 วันที่ 4 กุมภาพันธ์ 2542 มีมติให้เผยแพร่แก่สมาชิก โดยถือเป็นเพียงแนวทาง (Guidelines) เพื่อใช้ประโยชน์ต่อไป http://www.tmc.or.th/detail_khow.php?k_id=8

18.06.56