เวชระเบียน โดยความหมายแล้ว เป็นระเบียนทางการแพทย์ คืออะไรก็ตามที่มีการบันทึกในทางการแพทย์ก็เป็นเวชระเบียนทั้งหมด งานที่ติดตามมาหลังจากมีการบันทึกจึงเป็นงานที่สำคัญยิ่งในระบบสาธารณสุข โดยเฉพาะการติดตามการรักษา การดูมาตรฐานการรักษา การดูประสิทธิภาพการรักษาจึงสามารถดูได้จากเวชระเบียนทั้งสิ้น ด้วยความสำคัญในลักษณะนี้ เวชระเบียนจึงเป็นหัวใจของงานการแพทย์โดยปริยาย
ภายในเล่มเวชระเบียน แต่ละเล่มมีข้อมูลที่เป็นประโยชน์ ประกอบด้วยบันทึกรายงานทั้งหมดของแพทย์ที่ตรวจรักษาผู้ป่วย พยาบาลที่ให้การพยาบาลตามคำสั่งแพทย์ และเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติการทดลองต่าง ๆ ให้แก่ผู้ป่วยตามคำสั่งแพทย์ รวมถึงเอกสารอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการตรวจรักษาผู้ป่วยแต่ละคนแต่ละครั้ง เป็นเอกสาร ที่บันทึกข้อมูลที่สำคัญและสิ่งที่ได้ปฏิบัติงานไป เป็นข้อมูลเพื่อนำมาคิดค่าสถิติต่าง ๆ เป็นเอกสารประกอบการเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานรัฐ หรือบริษัทประกันชีวิต เป็นพยานเอกสารในทางกฎหมาย1. ความสำคัญต่อตัวผู้ป่วย
เวชระเบียนแต่ละเล่มของผู้ป่วยแต่ละคน คือ บันทึกเรื่องราวเกี่ยวกับการแสดงตน และความเจ็บป่วยของผู้ป่วยนั้นอย่างละเอียดและสมบูรณ์ ในส่วนการแสดงตนจะมีรายละเอียดของชื่อ สกุล อายุ เพศ สถานภาพการสมรส เชื้อชาติ สัญชาติ บ้านเลขที่ ฯลฯ ในส่วนความเจ็บป่วยจะมีรายละเอียด เช่น ประวัติความเจ็บป่วยของผู้ป่วย อาการเจ็บป่วยในปัจจุบัน การตรวจด้วยวิธีต่าง ๆ การรักษาพยาบาลที่เคยได้รับมาแล้วจากที่ไหนบ้าง เมื่อใด ผลเป็นอย่างไรบ้าง
ดังนั้น เวชระเบียนแต่ละเล่มจึงเป็นบันทึกที่มีคุณค่าจำเป็นต้องได้รับการเก็บรักษา ไว้อย่างดีเท่าที่จะเป็นไปได้ ทั้งต้องสงวนไว้เป็นความลับอย่างยิ่งอีกด้วย เพื่อป้องกันความเสียหายอันอาจเกิดขึ้นแก่โรงพยาบาล แพทย์ ผู้ป่วย หากมีการเปิดเผยข้อความในเวชระเบียน โดยไม่ถูกต้องตามวิธีการ แม้ผู้ป่วยเองก็ไม่ควรได้มีโอกาสถือ หรืออ่านเวชระเบียนของตน นอกจากรับทราบรายละเอียด หรือข้อมูลที่จำเป็นจากแพทย์ผู้ให้การตรวจรักษาแก่ตนเท่านั้น
2. ความสำคัญต่อผู้ให้การรักษาและบุคลากรทางการแพทย์
เวชระเบียน คือ งานของแพทย์ โดยแพทย์ และเพื่อแพทย์ แพทย์คือผู้เริ่มงาน เวชระเบียนขึ้น โดยการเริ่มบันทึกการตรวจรักษาผู้ป่วย เป็นผู้กำหนดกฎเกณฑ์ต่าง ๆ รวมทั้งทำการศึกษา ค้นคว้า เปรียบเทียบข้อมูลในเวชระเบียน แล้วสรุปผลเพื่อนำไปปฏิบัติ อันนำไปสู่ความเจริญก้าวหน้าทางวิชาการแพทย์ตลอดมา ทำให้เกิดประโยชน์ต่อชีวิตของประชาชนทั่วไปเป็นอย่างยิ่ง
สำหรับงานเวชระเบียน เป็นผู้ปฏิบัติตามกฎเกณฑ์และช่วยอำนวยความสะดวก รวดเร็ว ถูกต้องให้แพทย์ในการทำให้เวชระเบียนสมบูรณ์ พร้อมทั้งปริมาณและคุณภาพ เพื่อให้แพทย์ได้ใช้เวลาอันมีค่าในการตรวจรักษาผู้ป่วย ศึกษา ค้นคว้า วิจัย ทำรายงาน หรือเตรียมการสอนได้อย่างเต็มที่
ในปัจจุบันวิชาการและเทคนิคต่าง ๆ ทางการแพทย์ละเอียดลึกซึ้ง ก้าวรุดหน้า อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพสูง เป็นเหตุให้วิชาการและงานด้านเวชระเบียนจำเป็นต้องได้รับการปรับปรุงทั้ง ด้านบริการและเทคนิค เพื่อสามารถติดตามให้บริการแก่แพทย์ได้อย่างพอเพียง เหมาะสม และทันการ ซึ่งแพทย์เป็นผู้ซึ่งมีส่วนสำคัญในการช่วยปรับปรุงเวชระเบียนดังกล่าวให้มี คุณภาพมากยิ่งขึ้น
3. ความสำคัญต่อโรงพยาบาล
เวชระเบียน คือ กระจกเงาสะท้อนให้เห็นถึงปริมาณและคุณภาพของการดูแลรักษาผู้ป่วยของโรง พยาบาล เพราะภายในเล่มเวชระเบียนแต่ละเล่มมีข้อมูลที่เป็นประโยชน์ทรงคุณค่าต่อโรง พยาบาล กล่าวคือผู้บริหารระดับสูงสามารถทราบสถานะของการดำเนินงานทั้งในอดีต ปัจจุบันและอนาคตได้ โดยการประมวลข้อมูลต่าง ๆ จากเล่มเวชระเบียนเป็นสถิติตามที่ต้องการ และเปรียบเทียบกัน ทำให้ทราบว่าปริมาณของการตรวจรักษาพยาบาล และบริการมีมากน้อยเพียงใด คุณภาพของการตรวจรักษาและบริการเหล่านั้นต่ำหรือสูงกว่ามาตรฐาน หรือความจำเป็นอย่างไรบ้าง จะแก้ไขได้โดยวิธีใด ควรวางแผนระยะสั้นและระยะยาวอย่างไร เป็นต้น
กรรมการผู้เชี่ยวชาญงานเกี่ยวกับการรับรองคุณภาพและมาตรฐานโรงพยาบาล ทั้งหลาย เมื่อมีการตรวจมาตรฐานการตรวจรักษาพยาบาล และบริการของโรงพยาบาลใดก็ตาม จะไม่เคยละเว้นการตรวจเวชระเบียนของโรงพยาบาลนั้น ๆ เนื่องจากการพิจารณาเวชระเบียนเพียงไม่กี่เล่มก็จะสามารถทราบได้ทันทีว่าโรง พยาบาลนั้น ๆ ให้การตรวจรักษา พยาบาล และบริการผู้ป่วยได้คุณภาพตรงตามมาตรฐานโรงพยาบาลที่กำหนดไว้หรือไม่
นอกจากนี้เวชระเบียนยังเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของสถาบัน และบุคคลอื่น ๆ อีก คือ
- สำหรับแพทย์และสถาบันการแพทย์อื่น ๆ
เวชระเบียน คือ ข้อมูลที่เป็นสื่อกลางช่วยเชื่อมโยงให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา พยาบาลผู้ป่วย เมื่อมีการเปลี่ยนตัวแพทย์ผู้ให้การรักษาหรือสถานพยาบาลใหม่ ในกรณีนี้จำเป็นต้องมีรายงานสรุปการตรวจรักษาครั้งที่ผ่านมา โดยแพทย์ซึ่งเคยให้การตรวจรักษามาก่อน มอบให้แพทย์ผู้ซึ่งจะทำการตรวจรักษาในครั้งปัจจุบัน ใช้เป็นข้อมูลประกอบการให้การรักษาต่อ ช่วยให้การตรวจรักษาในครั้งปัจจุบันได้ผลถูกต้อง รวดเร็ว และสมบูรณ์ที่สุด หากไม่มีรายงานสรุปดังกล่าว ผู้ป่วยอาจได้รับการรักษาช้า ทำให้ผู้ป่วยต้องเสียเวลา และค่าใช้จ่ายในการตรวจรักษาโดยไม่จำเป็น
- สำหรับนักศึกษาแพทย์ นักศึกษาพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์
เวชระเบียน คือ ข้อมูลที่สามารถนำไปประมวลเป็นข้อเท็จจริง เป็นสถิติ เป็นหลักฐานอ้างอิงในการศึกษา ค้นคว้า และทำรายงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งนักศึกษาแพทย์ เป็นคณะบุคคลที่ใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนตลอดเวลาที่ศึกษาอยู่ นับตั้งแต่การฝึกหัดเขียนบันทึกรายงานการตรวจรักษาผู้ป่วย การฝึกสรุปรายงาน การเสนอรายงานการตรวจรักษาผู้ป่วย โดยสมบูรณ์เป็นรายบุคคล หรือกลุ่มตามเวลาที่อาจารย์แพทย์กำหนดให้ ส่วนนักศึกษาพยาบาลก็ได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลที่บันทึกไว้ในเวชระเบียน ในลักษณะที่คล้ายคลึงกับนักศึกษาแพทย์ต่างกันตรงปริมาณการใช้น้อยกว่า สำหรับนักสังคมสงเคราะห์นั้น จำเป็นต้องใช้ข้อมูลต่าง ๆ ในเวชระเบียนมาประกอบในการพิจารณาให้การสงเคราะห์ผู้ป่วยให้ถูกต้อง เหมาะสม ทั้งทางสภาพของโรค และสภาวะทางครอบครัว สังคม และเศรษฐกิจของผู้ป่วย
ตามที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น แสดงให้เห็นว่าเวชระเบียนซึ่งบุคคลทั่วไปรู้จักในรูปแบบของแฟ้มหรือเล่ม เอกสารนั้น โดยแท้จริงมีความสำคัญยิ่งต่อบุคคลหลายฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยและความ เจ็บป่วย เพราะสิ่งสำคัญหลายสิ่งที่มีการบันทึกไว้ บางสิ่งมีความสำคัญต่อผู้ป่วยอย่างยิ่ง จะให้ผู้อื่นทราบไม่ได้เลย
