แนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

เนื้อหาที่ต้องมีบันทึกทุกราย ได้แก่

1. Patient's profile

2. History

3. Treatment

1.  Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

เป็นการบันทึกเกี่ยวกับข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลสุขภาพทั่วไป ข้อมูลญาติ/ ผู้ที่ให้ติดต่อได้ การคัดกรองเบื้องต้น รวมถึงข้อมูลสิทธิการรักษา ทั้งนี้จะต้องมีข้อมูลสุขภาพทั่วไปประกอบด้วยรายละเอียดต่างๆดังนี้

ก.  ข้อมูลผู้ป่วย : ชื่อ นามสกุล HN อายุ เพศ วัน เดือน ปี เกิด เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน ที่อยู่ปัจจุบัน (ชื่อ นามสกุล HN ต้องมีในทุกหน้าของเวชระเบียน)

ข.  ข้อมูลญาติ/ ผู้ที่ให้ติดต่อได้ : ชื่อ-สกุล บุคคลที่กำหนดให้ติดต่อระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่ที่ติดต่อได้, หมายเลขโทรศัพท์

ค.  ข้อมูลสุขภาพทั่วไป : การแพ้ยา หมู่เลือด ข้อมูลโรคประจำตัว (โรคเรื้อรัง) ข้อมูลการเสพสารเสพติดบุหรี่ สุรา

ง.   ข้อมูลสิทธิการรักษา : มีการปรับปรุงข้อมูลให้ถูกต้องเป็นปัจจุบันพร้อมระบุวัน/ เดือน/ ปี ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนสิทธิ

จ.  ข้อมูลหน่วยบริการ : ชื่อหน่วยบริการ, วัน เดือน ปี ที่มารับบริการครั้งแรก

เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด (กรณีไม่ทราบวันที่เกิด อนุโลมให้มีเฉพาะปี พ.ศ. ได้) ของผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ในแผ่นที่ 1 หรือหน้าแรกของเวชระเบียนหรือเอกสารแผ่นที่หน่วยบริการระบุว่าเป็นส่วนที่เป็นข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย และมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกหน้าของเวชระเบียน

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลเลขประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลการแพ้ยา/ สารเคมีอื่นๆ

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลหมู่เลือด

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลการใช้สารเสพติด/ บุหรี่/ สุรา หรือข้อมูลการใช้สารเสพติด/ บุหรี่/ สุรา ในครอบครัว

ในกรณีเป็นผู้ป่วยเด็ก

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ/ ผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน ระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ (กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.)

หมายเหตุ

หักคะแนน 1 คะแนน ในกรณีต่อไปนี้

􀂃 ในกรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ ไม่มีการระบุชื่อผู้รับผิดชอบ และลงลายมือชื่อกำกับ

การบันทึกในครั้งนั้น

􀂃 กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล ไม่มีการลงลายมือชื่อผู้แก้ไขกำกับไว้

เพิ่มคะแนน 1 คะแนน

􀂃 ในกรณีที่มีการบันทึกข้อมูลครบถ้วนตามแบบ OPD Card ของหน่วยบริการนั้น

2.  History: ประวัติการเจ็บป่วย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก ใช้ข้อมูลในวันเข้ารับบริการที่ต้องการตรวจประเมินรายละเอียดในการบันทึก เป็นการบันทึกอาการและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ ซึ่งได้จากการซักถามผู้ป่วย /ญาติ /ผู้นำส่ง (ระบุผู้ให้ข้อมูล กรณีผู้ป่วยไม่สามารถให้ข้อมูลได้) ประกอบด้วยรายละเอียดต่างๆดังนี้

1. Chief complaint : อาการ หรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล

2. Present illness : 5W, 2H ได้แก่ what, where, when, why, who, how, how many การรักษาที่ได้มาแล้ว

3. Past illness : ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ และเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย

เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึก Chief complaint ในส่วนของอาการ หรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล

เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของ เป็นอะไรมา, เป็นตั้งแต่เมื่อไหร่, ไปทำอะไรมา, มีอาการอย่างไร, เริ่มเป็นระบบใดของร่างกาย, บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ เช่นมีคนในครอบครัวเป็นหรือไม่ ความถี่ของอาการแสดง หรือการรักษาที่ได้มาแล้ว (5W, 2H ได้แก่ what,where, when, why, who, how, how many) โดยต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อ

เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Past illness ในส่วนของประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ หรือประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัว ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย, personal history,social history,growth development/vaccination (เด็ก) ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิง) และประวัติอื่นที่เกี่ยวข้อง โดยมีข้อมูล ที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้

3.  Treatment : การรักษา

เอกสารที่ใช้ประเมิน

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลเฉพาะปีหรือช่วงเวลาที่ต้องการตรวจประเมิน

         รายละเอียดในการบันทึก

เป็นการบันทึกการให้การรักษา หรือแผนการรักษา ติดตาม (กรณีนัดตรวจติดตาม หรือผู้ป่วยมาตรวจ

เพราะอาการไม่ดีขึ้น) ประกอบด้วยรายละเอียดต่างๆดังนี้

1. บันทึกการวินิจฉัยโรค

2. บันทึกรายละเอียดการให้การรักษา, การสั่งยา, การทำหัตถการ (ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัย

3. มีการบันทึกการรักษา เมื่อมีการส่งพบแพทย์อื่น เพื่อปรึกษาระหว่างแผนก

4. มีการบันทึกการให้คำแนะนำที่สอดคล้องกับปัญหา/ โรคของผู้ป่วย และการหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงเช่น การรับประทานยา ผลข้างเคียงของยา

5. แผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง มีการระบุแผนการรักษาต่อ/ กำหนดวันนัดมาตรวจครั้งต่อไป ซึ่งมีรายละเอียดเพียงพอต่อการดูแลต่อเนื่องโดยแพทย์ท่านอื่น หากเกิดกรณีฉุกเฉิน

6. มีการบันทึกค่าใช้จ่ายในการรักษา

เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน

เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกการวินิจฉัยโรค

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกรายละเอียดการให้การรักษา การสั่งยา การทำหัตถการ (ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัย

เกณฑ์ข้อที่ 3 ในกรณีที่มีการสั่งยา มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการรับประทานยา หรือผลข้างเคียงของยา กรณีที่ไม่มีการสั่งยาในการ Visit ครั้งนั้นถือว่าได้คะแนนโดยอัตโนมัติ

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง แผนการรักษาต่อ และ/ หรือกำหนดวันนัดมาตรวจครั้งต่อไป ซึ่งมีรายละเอียดเพียงพอต่อการดูแลต่อเนื่องโดยแพทย์ท่านอื่น หากเกิดกรณีฉุกเฉินในกรณีที่เป็น Case ที่ admitted ต้องมีการบันทึกการรับทราบข้อมูลของผู้ป่วย/ ญาติถึงความจำเป็นที่ต้องนอนโรงพยาบาล กรณีที่เป็น case general ที่การรักษาสิ้นสุดในครั้งนั้น ให้ได้คะแนนในข้อนี้โดยอัตโนมัติ

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกค่าใช้จ่ายในการรักษา

หมายเหตุ สำหรับเกณฑ์ข้อที่ 5

􀂃 กรณีที่ไม่มีการบันทึกข้อมูลการวินิจฉัยโรค หักคะแนน 1 คะแนน

Overall Finding

1. คำอธิบาย

1.1. เอกสารไม่เพียงพอหรือค้นหาไม่พบ

1.2 รายละเอียดในเอกสารตรงตามข้อมูลที่เลือกมาตรวจสอบคุณภาพ( มีรายละเอียดผู้รับบริการ,การรับบริการ,เกณฑ์ Patient Profile ข้อ 2 และเกณฑ์ Treatment ข้อ 1 )

1.3 รายละเอียดในเอกสารไม่ตรงตามข้อมูลที่เลือกมาตรวจสอบคุณภาพ ระบุ...................

2. การรวมคะแนน

2.1. Sum score: รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0)


wwwnpo.moph.go.th/.../e.../25530427020720no0418925file03.doc