"วิสัยทัศน์" เป็นหน่วยงานเวชระเบียนที่พัฒนาอย่างต่อเนื่อง ด้วยองค์ความรู้ด้านบริการและวิชาการที่ได้มาตรฐาน

แนวทางการพัฒนาระบบงานเวชระเบียน




แนวทางพัฒนางานเวชระเบียน
เวชระเบียน หมายถึง ข้อมูลผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่มารับบริการทางการแพทย์หรือระบบบริการสุขภาพเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย สำหรับแพทย์ พยาบาล หรือบุคคลอื่นๆ ที่ใช้ประโยชน์จากข้อมูลดังกล่าว เช่นในการศึกษา วิจัยการพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาล การบริหารจัดการ และใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
แนวทาง
ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ
หมายเหตุ
2.12.22.33.13.2
1. เจตจำนงและจุดมุ่งหมาย
การจัดทำเจตจำนงและจุดมุ่งหมายที่สอดคล้องกับ
1.1   วิสัยทัศน์ พันธกิจ ขององค์กรและเอื้อต่อการมุ่งสู้จุดหมาย ของหน่วยงานโดยที่บุคลากรในหน่วยงานมีส่วนร่วม ในการจัดทำและมีความชัดเจน กระชับ ครอบคลุมง่ายต่อการจดจำ และนำไปปฏิบัติจัดทำไว้เป็นเอกสาร
1.2   มีระบบการให้บริการเวชระเบียนด้วยความถูกต้อง ครบถ้วนทันเวลา
1.3   มีระบบฐานข้อมูลที่เป็นเอกสารและฐานข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์ที่สมบูรณ์ ถูกต้อง
1.4   มีระบบรักษาความปลอดภัยของข้อมูลทั้งในส่วนของ เอกสารและข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์
1.5   มีระบบการประเมินความพึงพอใจของผู้ให้และ ผู้รับบริการของระบบงานเวชระเบียน
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
2. การบริหารจัดการองค์กร
2.1    มีแผนภูมิสายการบังคับบัญชาและสายการประสานงานอย่างชัดเจน
2.2    กำหนดทิศทางการบริหารคลอบคลุมและชัดเจน โดยสอดคล้องกับวิสัยทัศ พันธกิจ ดูจากเจตจำนง และจุดมุ่งหมาย
2.3    มีการจัดทำแผนงบประมาณและแผนปฏิบัติการประจำปี
2.4    มีคณะกรรมการพัฒนางานเวชระเบียน
2.5    มีการกำหนดความรับผิดชอบและอำนาจหน้าที่ของบุคลากรเป็นลายลักษณ์อักษรและมีการปรับปรุงให้เหมาะสม
2.6    มีการประชุมหน้าที่ในหน่วยงานร่วมกันเพื่อพัฒนางาน อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้งจัดการบันทึกการประชุมเป็น ลายลักษณ์อักษรและ ถ่ายทอดผลการประชุม ไปให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบเพื่อนำไปสู่การปฏิบัติ
2.7    มีระบบการรายงาน เมื่อพบปัญหาจากการปฏิบัติงาน
2.8    มีระบบการรับทราบความต้องการของผู้รับบริการ
2.9    มีการปรับปรุงภูมิทัศน์ ของหน่วยงาน ให้ประทับใจผู้ทำงานและ ผู้มารับบริการ
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
แนวทาง
ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ
หมายเหตุ
2.12.22.33.13.2
3.การบริหารและพัฒนาบุคลากร
3.1   หัวหน้าหน่วยงาน มีการกำหนดคุณสมบัติทั่วไป และสมรรถนะให้เหมาะสมกับแต่ละระดับของโรงพยาบาล                                  
3.1.1          คุณสมบัติทั่วไป ต้องมีวุฒิการศึกษา
1)      ปริญญาตรีหรือปริญญาโท
2)      อนุปริญญาด้านเวชสถิติหรือมีประสบการในการทำงานด้านเวชสถิติอย่างน้อย 3 ปี
3.1.2      สมรรถนะ (Competency)
               1) มีสมรรถนะหลักตามที่ กพ. กำหนด
                     - การมุ่งผลสัมฤทธิ์ (Achievement Motion - ACM)
                     - บริการที่ดี (Service Mind - SERV)
                     - การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ (Expertse - EXP)
                     - จริยธรรม (Integrity - ING)
                     - ความร่วมแรงร่วมใจ (Teamwork - TW)
                 2) สมรรถนะหลักประจำหน่วยงาน (ฝ่ายสนับสนุนทั่วไป)
                     - การพัฒนาศักยภาพคน
                     - มีความรู้ด้านคอมพิวเตอร์
                     - มีความรู้ภาษาอังกฤษสามารถสื่อสารได้
                     - การดำเนินงานเชิงรุก (Proactiveness - PROAC)
                     - การคิดวิเคราะห์ (Analytic thinking - AT)
                     - ความยืดหยุ่นผ่อนปรน
                     - การสืบเสาะข้อมูล
                     - ความถูกต้องของงาน
3.1.3      สมรรถนะ (Competency) หัวหน้างาน
                    - ร่วมกำหนดนโยบายและแนวทางการพัฒนา และวิเคราะห์ผลการดำเนินงานเพื่อให้สอดคล้องกับวิสัยทัศน์ พันธกิจเป้าหมาย
                   - วางแผน และกำหนดหลักเกณฑ์และแนวทางปฏิบัติเพื่อกระตุ้นผลักดันให้มีการติดตามประเมินผล และตรวจสอบงานเวชระเบียนและสถิติได้อย่างถูกต้องตามระเบียบ
                   - ตรวจสอบ ติดตาม การปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน และสถิติและงานที่มอบหมายให้บรรลุตรามนโยบาย
                   - วิเคราะห์ข้อมูลสถิติที่มีความยุ่งยาก ซับซ้อนโปรแกรมคอมพิวเตอร์ได้
                   - ให้คำปรึกษาและแนะนำด้านการวิจัยแก่บุคลากรในหน่วยงาน
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
แนวทาง
ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ
หมายเหตุ
2.12.22.33.13.2
                    - กระตุ้น ส่งเสริมสร้างแรงจูงใจผู้ใต้บังคับบัญชา เอาใจใส่ในการปฏิบัติงานเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อหน่วยงาน
                   - ตรวจสอบ และให้คำแนะนำการให้รหัสโรค
3.2 มีการจัดทำแผนอัตรากำลังและแผนพัฒนาบุคลากร ทั้งแผนปฏิบัติการประจำปีและแผนระยะยาว (3-5 ปี) ที่สอดคล้อง กับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลและมีกรบวนการติดตาม กำกับและประเมินผล การดำเนินงานตามแผน
3.3 มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบ / คำบรรยาย ลักษณะงาน และคุณสมบัติที่ต้องการของเจ้าหน้าที่ตำแหน่งต่างๆ เช่น เจ้าหน้าที่ให้รหัสโรคและหัตถการต้องผ่านหลักสูตรการศึกษาหรือการอบรมการให้รหัสโรคและหัตถการ
3.4 มีระบบการคัดเลือกบุคลากรเข้าสู่ตำแหน่ง ตามมาตรฐานที่กำหนด
3.5 มีการปฐมนิเทศ การแนะนำการทำงานก่อนเข้าทำงาน
3.6 มีการควบคุมกำกับการปฏิบัติงานและการประเมินผลงานของบุคลากร
3.7 บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี และเฝ้าระวังการเจ็บป่วย และอุบัติเหตุจากการทำงาน
3.8 มีการประเมินความพึงพอใจในการปฏิบัติงานของบุคลากร
3.9 มีฐานข้อมูลบุคลากรในหน่วยงาน เกี่ยวกับการทำงาน การได้รับการอบรม
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
4. โครงสร้าง อาคารสถานที่ สิ่งแวดล้อม และความปลอดภัย
4.1   ที่ตั้งของหน่วยงานหน่วยเวชระเบียน ต้องมี ลักษณะตามเกณฑ์มาตรฐานทั่วไปที่ตั้งอยู่ในที่ที่เหมาะสมมองเห็น ได้อย่างชัดเจน สามารถเข้าถึงได้สะดวก ใกล้กับบริเวณหน่วยตรวจโรคผู้ป่วยนอก
4.2   มีพื้นที่สำหรับปฏิบัติงานเป็นสัดส่วน กว้างขวาง เพียงพอ เหมาะสมกับปริมาณผู้มารับบริการ และมีความปลอดภัย ต่อการปฏิบัติงานในทุกขั้นตอน
-          ห้อง / บริเวณเคาน์เตอร์สำหรับผู้มารับบริการ
-          ห้อง / บริเวณสำหรับการเก็บประวัติผู้ป่วยใน / นอก
-          ห้อง / บริเวณการพักคอยสำหรับผู้มาใช้บริการ
-          ห้อง / บริเวณสำหรับระบบคอมพิวเตอร์
-          ห้อง / บริเวณสำหรับการทำงานของเจ้าหน้าที่
-          ห้อง / บริเวณสำหรับการประชุมเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน
-          ห้องพักเจ้าหน้าที่ ที่เป็นสัดส่วน
-          มีห้องน้ำ / ห้องสุขา ที่ได้สัดส่วนกับจำนวนเจ้าหน้าที่
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
แนวทาง
ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ
หมายเหตุ
2.12.22.33.13.2
4.3   มีระบบสำรองไฟฉุกเฉิน
4.4   มีระบบโทรศัพท์ที่เพียงพอ
4.5   มีระบบเสียงตามสาย
4.6   มีระบบสัญญาณเตือนเพลิงไหม้
4.7   มีแสงสว่างเพียงพอ
4.8   มีระบบป้องกันอัคคีภัย อัตโนมัติในการตรวจจับควัน และความร้อน และ / หรือ มีถังดับเพลิงชนิด CO2
4.9   มีระบบการจัดเก็บขยะ แยกขยะเปียก กับขยะแห้ง เพื่อการนำมาใช้ใหม่
4.10            มีระบบระบายอากาศ ถ่ายเทอากาศที่ดี
4.11            มีระบบการป้องกันอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงาน
4.12            มีระบบกรองอากาศในห้องเก็บเอกสารเวชระเบียน
4.13       มีแผนฉุกเฉิน เมื่อเกิดอัคคีภัยในหน่วยงาน
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
5.การควบคุม กำกับและประเมินผล
5.1    มีโครงสร้างการบริหารงานที่ชัดเจน
5.2    มีสายการบังคับบัญชาและการประสานงานอย่างชัดเจน
5.3    มีการประเมินการปฏิบัติงาน โดยผู้บังคับบัญชา ผู้ร่วมงานและผู้ใต้บังคับบัญชา 
5.4    มีการประเมินผลการปฏิบัติงาน และมีการดำเนินการอย่างเหมาะสม เมื่อพบความไม่รับผิดชอบหรือมีความสามารถไม่เพียงพอ
5.5    มีการติดตามงาน และประเมินผลงาน โดยใช้ตัวชี้วัด
5.6    มีระบบควบคุมภายใน และการติดตามผลการควบคุม
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
6. วัสดุ ครุภัณฑ์ที่มีสภาพพร้อมใช้งาน ทันสมัยและเพียงพอ มีระบบการดูแลบำรุงรักษา ที่ถูกต้อง
6.1   ตู้หรือชั้นเก็บประวัติผู้ป่วยนอก / ใน
6.2   เครื่องคอมพิวเตอร์
6.3   เครื่องพิมพ์
6.4   เครื่องสแกนเนอร์ (เวชระเบียน)
6.5   เครื่องถ่ายเอกสาร
6.6   เครื่องเคลือบบัตร
6.7   มีระบบบริหารครุภัณฑ์ และเครื่องใช้สำนักงาน
6.8   มีระบบการซ่อม บำรุงรักษา โดยมีผู้รับผิดชอบที่มีความรู้
6.9   มีระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
แนวทาง
ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ
หมายเหตุ
2.12.22.33.13.2
7. แนวทาง หรือ คู่มือการปฏิบัติงาน
7.1 มีการจัดทำเอกสารแนวทางการปฏิบัติงาน
7.2 มีหลักเกณฑ์ในการกำหนดว่าเรื่องใดมีความจำเป็นต้องทำเอกสาร แนวทางการปฏิบัติงาน
7.3 ผู้ปฏิบัติมีส่วนร่วมกำหนดแนวทางการปฏิบัติงานและมีการรับรองโดยผู้บริหารของโรงพยาบาล
7.4 มีการทบทวนแนวทางการปฏิบัติงานอย่างสม่ำเสมอทุก 1 – 3 ปี
7.5 มีการใช้แหล่งข้อมูลหรือเอกสารอ้างอิงในการจัดทำเอกสารแนวทางการปฏิบัติงาน
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
8. กิจกรรมหลัก
8.1 จัดทำประวัติผู้ป่วยใหม่ ข้อมูลมีความสมบูรณ์ตามแนวทางพัฒนา งานเวชระเบียน ผู้ป่วยนอกไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90
8.2 มีระบบการ เก็บ – ค้นหา เวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน
      - ระบบการเก็บที่ได้มาตรฐาน เช่น เรียงแบบTerminal digit
      - ระบบการเตือนการเก็บผิดที่ เช่น การติดสี สติกเกอร์เพื่อการาสังเกตได้ง่ายในกรณีเก็บผิดและทำให้ค้นหาได้ง่าย
      - ระบบการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอก(OPD card) คืน ภายใน 24 ชั่วโมง และเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Chart) จำหน่ายคืนภายในเวลาที่กำหนด (ไม่เกิน 7 วัน)ได้ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
      - มีระบบ Check in / Check out หรือ Control Card ควบคุม
      - การค้นพบเวชระเบียนในดีเก็บได้ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
      - มีการประกันระยะเวลาที่ให้บริการเวชระเบียน (ไม่เกิน 20 นาที) ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90
     - มีระบบการยืม / คืนเวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน
     - มีการทำระบบดัชนีเพื่อค้นหาเวชระเบียนที่ต้องการโดยใช้ Soundex code หรือใช้แฟ้มฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์
     - สามารถเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD Card) และเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Chart) ไว้ได้ไม่น้อยกว่า 5 ปี ในสภาพเรียบร้อย หรือมีการสำรองข้อมูลในรูป Electronic File ที่ปลอดภัย
    - มีตัวบ่งชี้ให้ทราบสถานะของเวชระเบียนที่ถูกนำไปใช้
8.3 มีระบบการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการที่ได้มาตรฐาน มีความถูกต้องไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90
8.4 มีระบบการบันทึกข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ มีความถูกต้องไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
แนวทาง
ทุติยภูมิ
ตติยภูมิ
หมายเหตุ
2.12.22.33.13.2
8.5 งานข้อมูลสถิติ สารสนเทศ
     - จัดทำรายงานประจำเดือน
     - จัดทำรายงานกิจกรรมประจำปี
     - จัดทำดัชนีชี้วัดทางคลินิกของโรงพยาบาล
     - จัดทำสถิติทางการแพทย์
     - วิเคราะห์ข้อมูล ดัชนีชี้วัดของหน่วยงาน
     - ให้บริการข้อมูลสถิติ และสารสนเทศ ทางการแพทย์
8.6 มีระบบการดูแลความปลอดภัยและระบบการป้องกัน การสูญหายของข้อมูลในฐานข้อมูลอิเลคทรอนิคส์ และในรูปแบบเอกสาร
8.7 ระบบตรวจสอบเวชระเบียน
    - จัดตั้งคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
    - ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน
    - ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
   - มีระบบพัฒนาการการบันทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์
   - มีระบบการควบคุม ช่วยเหลือการบันทึกข้อมูล เช่น ออกแบบฟอร์มให้สะดวกในการบันทึก
   - มีระบบควบคุมมาตรฐานเอกสาร
8.8 วิเคราะห์ระบบเวชระเบียนและประสานกำหนด แนวทางปรับปรุง
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
9. กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ
9.1    มีการประเมินความต้องการของผู้รับบริการ
9.2    มีการจัดทำตัวชี้วัดของหน่วยงาน
9.3    มีการค้นปัญหาและโอกาสพัฒนาอย่างเป็นระบบ
9.4    มีการประชุมแก้ปัญหาพัฒนาระบบการบริการ โดยการทำงานเป็นทีม
9.5    มีการประเมินผล และการควบคุมภายใน เป็นรายงาน
9.6    มีระบบพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
  
นิยามความหมาย
ตัวเลขและเครื่องหมายแสดงในตารางต่างๆ มีความหมาย ดังนี้
                ตัวเลข 2.1 คือ หน่วยบริการระดับทุติยภูมิระดับต้น หมายถึง โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์หรือหน่วยงานบริการอื่นๆ ทั้งหน่วยบริการอื่นๆ ทั้งหน่วยบริการภาครัฐและเอกชน ที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้นอนรักษาพยาบาล มีภารกิจในด้านการรักษาพยาบาลสิ้นสุดที่การรักษาผู้ป่วยใน (IPD) รักษาโรคพื้นฐานทั่วไป(Common problem) ไม่ซับซ้อนมากนัก โดยอาจยึดเกณฑ์ระยะทางเฉลี่ยจาก ศูนย์กลางตำบลถึงหน่วยบริการดังกล่าว ไม่ควรเกิน 45 กม. หรือระยะเวลาเดินทางไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง หรือเกณฑ์อื่นๆ ตามความเหมาะสม โดยมีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป เวชปฏิบัติครอบครัว เวชศาสตร์ป้องกัน อาชีวเวชศาสตร์ หรือระบาดวิทยา ทำหน้าที่ดูแล
                ตัวเลข 2.2 คือ หน่วยบริการระดับทุติยภูมิระดับกลาง หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ หรือหน่วยบริการอื่นๆ ทั้งหน่วยบริการของภาครัฐและเอกชล มีภารกิจในด้านการรักษาพยาบาลที่มีปัญหาซับซ้อนมากขึ้น มีความจำเป็นต้องใช้แพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก ได้แก่สาขาสูติศาสตร์ ศัลยศาสตร์ อายุรศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ และวิสัญญีแพทย์ ทำหน้าที่ดูแลซึ่งควรจะเป็นหน่วยบริการที่มีระยะทางเฉลี่ยจากศูนย์กลางกลางตำบลถึงหน่วยบริการดังกล่าว ไม่ควรเกิน 67.5 กม. หรือระยะเวลาเดินทางไม่ควรเกิน 1.30 ชั่วโมง หรือพิจารณาด้วยเกินอื่นๆ ตามความเหมาะสมหน่วยบริการระดับนี้จำเป็นต้องใช้ทรัพยากรต่างๆเพิ่มขึ้น และต้องรับผิดชอบประชากรไม่น้อยกว่า 80,000 คน หรือกรณีอื่นที่มีความจำเป็นจริงของพื้นที่ 
 http://thaigovweb.com/mophweb/template/portal/index.php?div=325&p=html&page_id=682


สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)