มาตรฐานงานเวชระเบียน

1. มีอาคารสถานที่และอุปกรณ์ที่เหมาะสมและพร้อมสำหรับบริการสถานที่เก็บเวชระเบียนเป็นสัดส่วนไม่เสี่ยงต่ออันตรายจากสัตว์หรือปัจจัยทางกายภาพ มีพื้นที่เพียงพอที่จะเก็บเวชระเบียนได้อย่างน้อย 5 ปี

2. มีเจ้าหน้าที่ที่มีคุณภาพในจำนวนที่เหมาะสม    มีเจ้าหน้าที่มีความรู้และทักษะในการจัดเก็บเวชระเบียน และควรมีการบันทึกรหัสโรค

3. มีระบบเวชระเบียนที่เหมาะสมและสามารถใช้ประโยชน์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

     3.1 มีความสมบูรณ์ของข้อมูลที่บันทึกในเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยใน ได้แก่

          1. ข้อมูลประจำตัวผู้ป่วย

           2.บันทึกการตรวจร่างกาย

           3.การวินิจฉัยโรคและการสั่งการรักษา

           4.รายงานสิ่งตรวจพบ  รายงานสิ่งตรวจพบจากการตรวจวินิจฉัยโรค และการรักษาจะต้องได้รับการบันทึกไว้ในเวชระเบียนรายงานการผ่าตัดต้องประกอบด้วย สิ่งที่พบเทคนิคการผ่าตัดชิ้นเนื้อที่ถูกตัดออกมา        และการวินิจฉัยโรคหลังการผ่าตัด

           5.รายงานสรุปมีการสรุปรายงานภายในระยะเวลาที่เหมาะสมการวินิจฉัยโรคแรกรับและวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้ายเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นระหว่างอยู่ในโรงพยาบาลแผนการรักษาผู้ป่วยหลังจากการจำหน่าย

  3.2 ข้อมูลที่บันทึกในเวชระเบียน มีเพียงพอที่จะอธิบายเหตุผลในการสั่งการรักษาของแพทย์ทราบความเปลี่ยนแปลงทางคลีนิกที่สำคัญของผู้ป่วยและแพทย์ผู้อื่นสามารถให้การรักษาต่อได้

     1.คำสั่งการรักษาเหมาะสม

     2.มีบันทึกการเปลี่ยนแปลงสม่ำเสมอ

     3.มีบันทึกการวินิจฉัยโรคที่ปรับปรุงตลอดเวลาเมื่อมีข้อมูลใหม่เพิ่มเติม

     4.แพทย์ผู้อื่นสามารถให้การรักษาต่อได้

     5.แพทย์ที่ได้รับการปรึกษาจะต้องบันทึกคำให้การปรึกษาเป็นลายลักษณ์อักษร

 3.3 มีระบบการจัดเก็บและการค้นหาเวชระเบียนที่เหมาะสม และการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาการให้บริการ

     1.ระบบการจัดเก็บและการค้นหาเวชระเบียน

        1.1.มีการทำระบบดัชนีเพื่อค้นหาเวชระเบียนที่ต้องการได้

        1.2.สามารถค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ชื่อ หรือเลขประจำตัวผู้ป่วยได้ภายใน 15 นาที

        1.3.สามารถค้นหาเวชระเบียนผู้ป่วยในโดยใช้ชื่อเลขประจำตัวผู้ป่วยได้ ภายใน 30 นาที

       1.4สามารถค้นพบเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งนอกและในไม่น้อยกว่า 80 เปอร์เซ็นต์

     2.การบันทึกสรุปและวิเคราะห์ข้อมูล

     2.1มีการเก็บบันทึกสรุปผู้ป่วยใน

         2.2มีการจัดทำระเบียนผู้ป่วยเสียชีวิตพร้อมการวินิจฉัยโรค

         2.3มีการจัดทำรายงานต่อไปนี้

           -จำนวนผู้ป่วยรับใหม่และจำหน่ายของแต่ละงานคลินิกบริการ

           -จำนวนผู้ป่วยตามการวินิจฉัยโรคหรือกลุ่มโรค

           -จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดประเภทต่าง ๆ

           -ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลตามการวินิจฉัยโรค

    3.มีการออกใบส่งตัวเมื่อผู้ป่วยต้องไปรักษาต่อที่อื่น โดยมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการรักษาต่อ

ที่มา : ชมรมเวชระเบียนและสถิติแห่งประเทศไทย

10.01.57