แนวทางการพัฒนาระบบงานเวชระเบียน
|
แนวทางพัฒนางานเวชระเบียน
เวชระเบียน หมายถึง ข้อมูลผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่มารับบริการทางการแพทย์หรือระบบบริการสุขภาพเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย สำหรับแพทย์ พยาบาล หรือบุคคลอื่นๆ ที่ใช้ประโยชน์จากข้อมูลดังกล่าว เช่นในการศึกษา วิจัยการพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาล การบริหารจัดการ และใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
แนวทาง
|
ทุติยภูมิ
|
ตติยภูมิ
|
หมายเหตุ
|
| 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 |
| 1. เจตจำนงและจุดมุ่งหมาย | | | | | | |
การจัดทำเจตจำนงและจุดมุ่งหมายที่สอดคล้องกับ
1.1 วิสัยทัศน์ พันธกิจ ขององค์กรและเอื้อต่อการมุ่งสู้จุดหมาย ของหน่วยงานโดยที่บุคลากรในหน่วยงานมีส่วนร่วม ในการจัดทำและมีความชัดเจน กระชับ ครอบคลุมง่ายต่อการจดจำ และนำไปปฏิบัติจัดทำไว้เป็นเอกสาร
1.2 มีระบบการให้บริการเวชระเบียนด้วยความถูกต้อง ครบถ้วนทันเวลา
1.3 มีระบบฐานข้อมูลที่เป็นเอกสารและฐานข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์ที่สมบูรณ์ ถูกต้อง
1.4 มีระบบรักษาความปลอดภัยของข้อมูลทั้งในส่วนของ เอกสารและข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์
1.5 มีระบบการประเมินความพึงพอใจของผู้ให้และ ผู้รับบริการของระบบงานเวชระเบียน
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
| |
| 2. การบริหารจัดการองค์กร | | | | | | |
2.1 มีแผนภูมิสายการบังคับบัญชาและสายการประสานงานอย่างชัดเจน
2.2 กำหนดทิศทางการบริหารคลอบคลุมและชัดเจน โดยสอดคล้องกับวิสัยทัศ พันธกิจ ดูจากเจตจำนง และจุดมุ่งหมาย
2.3 มีการจัดทำแผนงบประมาณและแผนปฏิบัติการประจำปี
2.4 มีคณะกรรมการพัฒนางานเวชระเบียน
2.5 มีการกำหนดความรับผิดชอบและอำนาจหน้าที่ของบุคลากรเป็นลายลักษณ์อักษรและมีการปรับปรุงให้เหมาะสม
2.6 มีการประชุมหน้าที่ในหน่วยงานร่วมกันเพื่อพัฒนางาน อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้งจัดการบันทึกการประชุมเป็น ลายลักษณ์อักษรและ ถ่ายทอดผลการประชุม ไปให้ผู้เกี่ยวข้องรับทราบเพื่อนำไปสู่การปฏิบัติ
2.7 มีระบบการรายงาน เมื่อพบปัญหาจากการปฏิบัติงาน
2.8 มีระบบการรับทราบความต้องการของผู้รับบริการ
2.9 มีการปรับปรุงภูมิทัศน์ ของหน่วยงาน ให้ประทับใจผู้ทำงานและ ผู้มารับบริการ
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
แนวทาง
|
ทุติยภูมิ
|
ตติยภูมิ
|
หมายเหตุ
|
| 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 |
| 3.การบริหารและพัฒนาบุคลากร | | | | | | |
3.1 หัวหน้าหน่วยงาน มีการกำหนดคุณสมบัติทั่วไป และสมรรถนะให้เหมาะสมกับแต่ละระดับของโรงพยาบาล
3.1.1 คุณสมบัติทั่วไป ต้องมีวุฒิการศึกษา
1) ปริญญาตรีหรือปริญญาโท
2) อนุปริญญาด้านเวชสถิติหรือมีประสบการในการทำงานด้านเวชสถิติอย่างน้อย 3 ปี
3.1.2 สมรรถนะ (Competency)
1) มีสมรรถนะหลักตามที่ กพ. กำหนด
- การมุ่งผลสัมฤทธิ์ (Achievement Motion - ACM)
- บริการที่ดี (Service Mind - SERV)
- การสั่งสมความเชี่ยวชาญในงานอาชีพ (Expertse - EXP)
- จริยธรรม (Integrity - ING)
- ความร่วมแรงร่วมใจ (Teamwork - TW)
2) สมรรถนะหลักประจำหน่วยงาน (ฝ่ายสนับสนุนทั่วไป)
- การพัฒนาศักยภาพคน
- มีความรู้ด้านคอมพิวเตอร์
- มีความรู้ภาษาอังกฤษสามารถสื่อสารได้
- การดำเนินงานเชิงรุก (Proactiveness - PROAC)
- การคิดวิเคราะห์ (Analytic thinking - AT)
- ความยืดหยุ่นผ่อนปรน
- การสืบเสาะข้อมูล
- ความถูกต้องของงาน
3.1.3 สมรรถนะ (Competency) หัวหน้างาน
- ร่วมกำหนดนโยบายและแนวทางการพัฒนา และวิเคราะห์ผลการดำเนินงานเพื่อให้สอดคล้องกับวิสัยทัศน์ พันธกิจเป้าหมาย
- วางแผน และกำหนดหลักเกณฑ์และแนวทางปฏิบัติเพื่อกระตุ้นผลักดันให้มีการติดตามประเมินผล และตรวจสอบงานเวชระเบียนและสถิติได้อย่างถูกต้องตามระเบียบ
- ตรวจสอบ ติดตาม การปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน และสถิติและงานที่มอบหมายให้บรรลุตรามนโยบาย
- วิเคราะห์ข้อมูลสถิติที่มีความยุ่งยาก ซับซ้อนโปรแกรมคอมพิวเตอร์ได้
- ให้คำปรึกษาและแนะนำด้านการวิจัยแก่บุคลากรในหน่วยงาน
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
| |
แนวทาง
|
ทุติยภูมิ
|
ตติยภูมิ
|
หมายเหตุ
|
| 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 |
- กระตุ้น ส่งเสริมสร้างแรงจูงใจผู้ใต้บังคับบัญชา เอาใจใส่ในการปฏิบัติงานเพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อหน่วยงาน
- ตรวจสอบ และให้คำแนะนำการให้รหัสโรค
3.2 มีการจัดทำแผนอัตรากำลังและแผนพัฒนาบุคลากร ทั้งแผนปฏิบัติการประจำปีและแผนระยะยาว (3-5 ปี) ที่สอดคล้อง กับแผนยุทธศาสตร์ของโรงพยาบาลและมีกรบวนการติดตาม กำกับและประเมินผล การดำเนินงานตามแผน
3.3 มีการกำหนดบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบ / คำบรรยาย ลักษณะงาน และคุณสมบัติที่ต้องการของเจ้าหน้าที่ตำแหน่งต่างๆ เช่น เจ้าหน้าที่ให้รหัสโรคและหัตถการต้องผ่านหลักสูตรการศึกษาหรือการอบรมการให้รหัสโรคและหัตถการ
3.4 มีระบบการคัดเลือกบุคลากรเข้าสู่ตำแหน่ง ตามมาตรฐานที่กำหนด
3.5 มีการปฐมนิเทศ การแนะนำการทำงานก่อนเข้าทำงาน
3.6 มีการควบคุมกำกับการปฏิบัติงานและการประเมินผลงานของบุคลากร
3.7 บุคลากรได้รับการตรวจสุขภาพประจำปี และเฝ้าระวังการเจ็บป่วย และอุบัติเหตุจากการทำงาน
3.8 มีการประเมินความพึงพอใจในการปฏิบัติงานของบุคลากร
3.9 มีฐานข้อมูลบุคลากรในหน่วยงาน เกี่ยวกับการทำงาน การได้รับการอบรม
|
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
| 4. โครงสร้าง อาคารสถานที่ สิ่งแวดล้อม และความปลอดภัย | | | | | | |
4.1 ที่ตั้งของหน่วยงานหน่วยเวชระเบียน ต้องมี ลักษณะตามเกณฑ์มาตรฐานทั่วไปที่ตั้งอยู่ในที่ที่เหมาะสมมองเห็น ได้อย่างชัดเจน สามารถเข้าถึงได้สะดวก ใกล้กับบริเวณหน่วยตรวจโรคผู้ป่วยนอก
4.2 มีพื้นที่สำหรับปฏิบัติงานเป็นสัดส่วน กว้างขวาง เพียงพอ เหมาะสมกับปริมาณผู้มารับบริการ และมีความปลอดภัย ต่อการปฏิบัติงานในทุกขั้นตอน
- ห้อง / บริเวณเคาน์เตอร์สำหรับผู้มารับบริการ
- ห้อง / บริเวณสำหรับการเก็บประวัติผู้ป่วยใน / นอก
- ห้อง / บริเวณการพักคอยสำหรับผู้มาใช้บริการ
- ห้อง / บริเวณสำหรับระบบคอมพิวเตอร์
- ห้อง / บริเวณสำหรับการทำงานของเจ้าหน้าที่
- ห้อง / บริเวณสำหรับการประชุมเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน
- ห้องพักเจ้าหน้าที่ ที่เป็นสัดส่วน
- มีห้องน้ำ / ห้องสุขา ที่ได้สัดส่วนกับจำนวนเจ้าหน้าที่
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
แนวทาง
|
ทุติยภูมิ
|
ตติยภูมิ
|
หมายเหตุ
|
| 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 |
4.3 มีระบบสำรองไฟฉุกเฉิน
4.4 มีระบบโทรศัพท์ที่เพียงพอ
4.5 มีระบบเสียงตามสาย
4.6 มีระบบสัญญาณเตือนเพลิงไหม้
4.7 มีแสงสว่างเพียงพอ
4.8 มีระบบป้องกันอัคคีภัย อัตโนมัติในการตรวจจับควัน และความร้อน และ / หรือ มีถังดับเพลิงชนิด CO2
4.9 มีระบบการจัดเก็บขยะ แยกขยะเปียก กับขยะแห้ง เพื่อการนำมาใช้ใหม่
4.10 มีระบบระบายอากาศ ถ่ายเทอากาศที่ดี
4.11 มีระบบการป้องกันอุบัติเหตุจากการปฏิบัติงาน
4.12 มีระบบกรองอากาศในห้องเก็บเอกสารเวชระเบียน
4.13 มีแผนฉุกเฉิน เมื่อเกิดอัคคีภัยในหน่วยงาน
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
| 5.การควบคุม กำกับและประเมินผล | | | | | | |
5.1 มีโครงสร้างการบริหารงานที่ชัดเจน
5.2 มีสายการบังคับบัญชาและการประสานงานอย่างชัดเจน
5.3 มีการประเมินการปฏิบัติงาน โดยผู้บังคับบัญชา ผู้ร่วมงานและผู้ใต้บังคับบัญชา
5.4 มีการประเมินผลการปฏิบัติงาน และมีการดำเนินการอย่างเหมาะสม เมื่อพบความไม่รับผิดชอบหรือมีความสามารถไม่เพียงพอ
5.5 มีการติดตามงาน และประเมินผลงาน โดยใช้ตัวชี้วัด
5.6 มีระบบควบคุมภายใน และการติดตามผลการควบคุม
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
| |
| 6. วัสดุ ครุภัณฑ์ที่มีสภาพพร้อมใช้งาน ทันสมัยและเพียงพอ มีระบบการดูแลบำรุงรักษา ที่ถูกต้อง | | | | | | |
6.1 ตู้หรือชั้นเก็บประวัติผู้ป่วยนอก / ใน
6.2 เครื่องคอมพิวเตอร์
6.3 เครื่องพิมพ์
6.4 เครื่องสแกนเนอร์ (เวชระเบียน)
6.5 เครื่องถ่ายเอกสาร
6.6 เครื่องเคลือบบัตร
6.7 มีระบบบริหารครุภัณฑ์ และเครื่องใช้สำนักงาน
6.8 มีระบบการซ่อม บำรุงรักษา โดยมีผู้รับผิดชอบที่มีความรู้
6.9 มีระบบเครือข่ายคอมพิวเตอร์
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
แนวทาง
|
ทุติยภูมิ
|
ตติยภูมิ
|
หมายเหตุ
|
| 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 |
| 7. แนวทาง หรือ คู่มือการปฏิบัติงาน | | | | | | |
7.1 มีการจัดทำเอกสารแนวทางการปฏิบัติงาน
7.2 มีหลักเกณฑ์ในการกำหนดว่าเรื่องใดมีความจำเป็นต้องทำเอกสาร แนวทางการปฏิบัติงาน
7.3 ผู้ปฏิบัติมีส่วนร่วมกำหนดแนวทางการปฏิบัติงานและมีการรับรองโดยผู้บริหารของโรงพยาบาล
7.4 มีการทบทวนแนวทางการปฏิบัติงานอย่างสม่ำเสมอทุก 1 – 3 ปี
7.5 มีการใช้แหล่งข้อมูลหรือเอกสารอ้างอิงในการจัดทำเอกสารแนวทางการปฏิบัติงาน
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
| |
| 8. กิจกรรมหลัก | | | | | | |
8.1 จัดทำประวัติผู้ป่วยใหม่ ข้อมูลมีความสมบูรณ์ตามแนวทางพัฒนา งานเวชระเบียน ผู้ป่วยนอกไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90
8.2 มีระบบการ เก็บ – ค้นหา เวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน
- ระบบการเก็บที่ได้มาตรฐาน เช่น เรียงแบบTerminal digit
- ระบบการเตือนการเก็บผิดที่ เช่น การติดสี สติกเกอร์เพื่อการาสังเกตได้ง่ายในกรณีเก็บผิดและทำให้ค้นหาได้ง่าย
- ระบบการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอก(OPD card) คืน ภายใน 24 ชั่วโมง และเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Chart) จำหน่ายคืนภายในเวลาที่กำหนด (ไม่เกิน 7 วัน)ได้ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
- มีระบบ Check in / Check out หรือ Control Card ควบคุม
- การค้นพบเวชระเบียนในดีเก็บได้ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
- มีการประกันระยะเวลาที่ให้บริการเวชระเบียน (ไม่เกิน 20 นาที) ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90
- มีระบบการยืม / คืนเวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน
- มีการทำระบบดัชนีเพื่อค้นหาเวชระเบียนที่ต้องการโดยใช้ Soundex code หรือใช้แฟ้มฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์
- สามารถเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD Card) และเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Chart) ไว้ได้ไม่น้อยกว่า 5 ปี ในสภาพเรียบร้อย หรือมีการสำรองข้อมูลในรูป Electronic File ที่ปลอดภัย
- มีตัวบ่งชี้ให้ทราบสถานะของเวชระเบียนที่ถูกนำไปใช้
8.3 มีระบบการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการที่ได้มาตรฐาน มีความถูกต้องไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90
8.4 มีระบบการบันทึกข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ มีความถูกต้องไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
แนวทาง
|
ทุติยภูมิ
|
ตติยภูมิ
|
หมายเหตุ
|
| 2.1 | 2.2 | 2.3 | 3.1 | 3.2 |
8.5 งานข้อมูลสถิติ สารสนเทศ
- จัดทำรายงานประจำเดือน
- จัดทำรายงานกิจกรรมประจำปี
- จัดทำดัชนีชี้วัดทางคลินิกของโรงพยาบาล
- จัดทำสถิติทางการแพทย์
- วิเคราะห์ข้อมูล ดัชนีชี้วัดของหน่วยงาน
- ให้บริการข้อมูลสถิติ และสารสนเทศ ทางการแพทย์
8.6 มีระบบการดูแลความปลอดภัยและระบบการป้องกัน การสูญหายของข้อมูลในฐานข้อมูลอิเลคทรอนิคส์ และในรูปแบบเอกสาร
8.7 ระบบตรวจสอบเวชระเบียน
- จัดตั้งคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน
- ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน
- ตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
- มีระบบพัฒนาการการบันทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์
- มีระบบการควบคุม ช่วยเหลือการบันทึกข้อมูล เช่น ออกแบบฟอร์มให้สะดวกในการบันทึก
- มีระบบควบคุมมาตรฐานเอกสาร
8.8 วิเคราะห์ระบบเวชระเบียนและประสานกำหนด แนวทางปรับปรุง
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
| |
| 9. กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ | | | | | | |
9.1 มีการประเมินความต้องการของผู้รับบริการ
9.2 มีการจัดทำตัวชี้วัดของหน่วยงาน
9.3 มีการค้นปัญหาและโอกาสพัฒนาอย่างเป็นระบบ
9.4 มีการประชุมแก้ปัญหาพัฒนาระบบการบริการ โดยการทำงานเป็นทีม
9.5 มีการประเมินผล และการควบคุมภายใน เป็นรายงาน
9.6 มีระบบพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
|
/
/
/
/
/
/
| |
นิยามความหมาย
ตัวเลขและเครื่องหมายแสดงในตารางต่างๆ มีความหมาย ดังนี้
ตัวเลข 2.1 คือ หน่วยบริการระดับทุติยภูมิระดับต้น หมายถึง โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์หรือหน่วยงานบริการอื่นๆ ทั้งหน่วยบริการอื่นๆ ทั้งหน่วยบริการภาครัฐและเอกชน ที่มีเตียงรับผู้ป่วยไว้นอนรักษาพยาบาล มีภารกิจในด้านการรักษาพยาบาลสิ้นสุดที่การรักษาผู้ป่วยใน (IPD) รักษาโรคพื้นฐานทั่วไป(Common problem) ไม่ซับซ้อนมากนัก โดยอาจยึดเกณฑ์ระยะทางเฉลี่ยจาก ศูนย์กลางตำบลถึงหน่วยบริการดังกล่าว ไม่ควรเกิน 45 กม. หรือระยะเวลาเดินทางไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง หรือเกณฑ์อื่นๆ ตามความเหมาะสม โดยมีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป เวชปฏิบัติครอบครัว เวชศาสตร์ป้องกัน อาชีวเวชศาสตร์ หรือระบาดวิทยา ทำหน้าที่ดูแล
ตัวเลข 2.2 คือ หน่วยบริการระดับทุติยภูมิระดับกลาง หมายถึง โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลศูนย์ หรือหน่วยบริการอื่นๆ ทั้งหน่วยบริการของภาครัฐและเอกชล มีภารกิจในด้านการรักษาพยาบาลที่มีปัญหาซับซ้อนมากขึ้น มีความจำเป็นต้องใช้แพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก ได้แก่สาขาสูติศาสตร์ ศัลยศาสตร์ อายุรศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ ศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ และวิสัญญีแพทย์ ทำหน้าที่ดูแลซึ่งควรจะเป็นหน่วยบริการที่มีระยะทางเฉลี่ยจากศูนย์กลางกลางตำบลถึงหน่วยบริการดังกล่าว ไม่ควรเกิน 67.5 กม. หรือระยะเวลาเดินทางไม่ควรเกิน 1.30 ชั่วโมง หรือพิจารณาด้วยเกินอื่นๆ ตามความเหมาะสมหน่วยบริการระดับนี้จำเป็นต้องใช้ทรัพยากรต่างๆเพิ่มขึ้น และต้องรับผิดชอบประชากรไม่น้อยกว่า 80,000 คน หรือกรณีอื่นที่มีความจำเป็นจริงของพื้นที่
http://thaigovweb.com/mophweb/template/portal/index.php?div=325&p=html&page_id=682
|
|
02.01.57
