"วิสัยทัศน์" เป็นหน่วยงานเวชระเบียนต้นแบบ ด้านบริการและวิชาการที่ได้มาตรฐาน.... "พันธกิจ" 1.พัฒนาระบบบริการและการบริหารจัดการด้านเวชระเบียน 2.สร้างนวัตกรรมและองค์กรแห่งการเรียนรู้ด้านวิชาการเวชระเบียน 3.ร่วมพัฒนาระบบเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์..... "เจตจำนง/ความมุ่งหมาย" 1.จัดมาตรฐานการบริการเวชระเบียน สนองต่อความต้องการของผู้รับบริการ 2.จัดระบบบริหารจัดการเวชระเบียน ที่มีประสิทธิภาพ 3.เสริมสร้างองค์ความรู้และนวัตกรรม อย่างต่อเนื่องเป็นระบบ 4.ร่วมพัฒนาระบบเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์

แนวทางปฏิบัติทั่วไปสำหรับเจ้าหน้าที่ทุกคนที่มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยของโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบัติทั่วไปสำหรับเจ้าหน้าที่ หมายถึง แนวทางการรักษาความมั่นคงปลอดภัยและความลับผู้ป่วย ที่เจ้าหน้าที่ทุกคนที่มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วย ต้องปฏิบัติให้ได้อย่างน้อยตามแนวทางปฏิบัตินี้ รวม  9 เรื่อง คือ

1. เจ้าหน้าที่ทุกคนมีหน้าที่ต้องป้องกัน ดูแล รักษาไว้ซึ่งความลับ ความถูกต้อง และความพร้อมใช้ของข้อมูล ตลอดจนเอกสารเวชระเบียนของผู้ป่วย

2. ห้ามเผยแพร่ ทำสำเนา ถ่ายภาพ เปลี่ยนแปลง ลบทิ้ง หรือทำลายข้อมูลผู้ป่วย ในเวชระเบียนและในระบบคอมพิวเตอร์ทุกกรณี นอกจากได้รับมอบหมายให้ดำเนินการจากผู้อำนวยการ

3. การแก้ไขข้อมูลผู้ป่วย ให้ดำเนินการได้ตามระเบียบปฏิบัติว่าด้วยการแก้ไขข้อมูลโดยเคร่งครัด เช่น หากเขียนผิดห้ามใช้ปากการะบายสีทึบทับข้อความจนไม่เห็นข้อความเดิม ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิดในเวชระเบียนผู้ป่วย การแก้ไขทำได้โดยการลากเส้นทับข้อความเดิมเพียงเส้นเดียว แล้วเขียนข้อความที่แก้ไขไว้ใกล้กับข้อความเดิม พร้อมลงนามกำกับ และวันเวลาที่แก้ไข สำหรับการแก้ไขข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ ห้ามลบข้อมูลเดิมทิ้ง แต่ให้ทำเครื่องหมายว่ามีการแก้ไข แล้วเชื่อมโยงข้อมูลที่เพิ่มเติมแก้ไขให้รู้ว่าข้อความใหม่ใช้แทนข้อความเดิมอย่างไร

4. การส่งข้อมูลผู้ป่วยให้กับบุคลากรภายในสถานพยาบาลเดียวกัน ให้ดำเนินการตามระเบียบการส่งข้อมูลลับโดยเคร่งครัด เช่น ไม่ใช้ให้ผู้ป่วยเป็นผู้ถือเวชระเบียนจากจุดบริการหนึ่งไปยังจุดอื่นๆ

5. ห้ามส่งข้อมูลผู้ป่วยโดยใช้ช่องทางที่ไม่เหมาะสม เช่น ส่งทาง LINE หรือ Social Media

6. ตั้งรหัสผ่านในการเข้าใช้งานระบบคอมพิวเตอร์ของตนเองให้คาดเดาได้ยาก ตรงตามระเบียบของสถานพยาบาล ปกปิดรหัสผ่านเป็นความลับส่วนตัวอย่างเคร่งครัด ไม่อนุญาตให้ผู้อื่นนำรหัสผ่านของตนเองไปใช้ เปลี่ยนรหัสผ่านเมื่อถึงกำหนดเวลาที่บังคับ

7. ห้ามใช้คอมพิวเตอร์ของสถานพยาบาลเปิดไฟล์จากภายนอกทุกกรณี สำหรับการเปิดไฟล์งานจากหน่วยงานภายในให้ตรวจหาไวรัสภายในไฟล์ทุกครั้งก่อนเปิดไฟล์

8. ห้ามนำเครื่องคอมพิวเตอร์ อุปกรณ์อื่นๆ รวมถึงอุปกรณ์จัดเก็บข้อมูลเช่น CD-ROM, USB Drive,External Hard Disk อุปกรณ์เครือข่าย เช่น Hub, Switch, Wi-Fi Router ฯลฯ มาเชื่อมต่อกับเครื่องคอมพิวเตอร์ และระบบเครือข่ายของโรงพยาบาลที่ใช้ฐานข้อมูลผู้ป่วย ยกเว้นได้รับอนุญาตจากผู้อำนวยการ

9. ห้ามใช้คอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาลที่เชื่อมต่อกับระบบฐานข้อมูลผู้ป่วย ในการติดต่อกับอินเทอร์เน็ตทุกกรณี ยกเว้นเครื่องคอมพิวเตอร์ที่มีภารกิจเฉพาะที่ต้องเชื่อมต่ออินเทอร์เน็ตพร้อมกันกับการเชื่อมต่อระบบฐานข้อมูลผู้ป่วย ซึ่งได้รับอนุญาตจากผู้อำนวยการ



http://thcc.or.th/download/audit59/Audit_2.pdf

มาตรฐานการเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล

มาตรฐานการเก็บรวบรวมข้อมูล (Data Collection) และมาตรฐานการบันทึกข้อมูล(Data Recording)

บทที่ 1. หลักการพื้นฐานการเก็บรวบรวมข้อมูล (Data Collection)
การเก็บรวบรวมข้อมูล หมายถึง การสอบถาม ขอข้อมูลที่ต้องการจากแหล่งข้อมูล โดยแหล่งข้อมูลที่สำคัญของสถานพยาบาลได้แก่ ผู้ป่วยและญาติ ที่ต้องให้ข้อมูลที่ถูกต้องแม่นยำแก่แพทย์และเจ้าหน้าทีของสถานพยาบาล เพื่อนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคและวางแผนการรักษาโรคหรือส่งเสริมสุขภาพให้ไดผลที่ดี การเก็บรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยและญาติที่สถานพยาบาลจะเกิดขึ้นหลายครั้ง หลายแผนก เช่น เมื่อแรกเข้ามาในโรงพยาบาล ฝ่ายต้อนรับหรือแผนกทะเบียนผู้ป่วยก็จะต้องสอบถามชื่อ นามสกุล เพื่ค้นหาประวัติเก่า หากเป็นผู้ป่วยใหม่ ก็ต้องสอบถามที่อยู่ เลขประจำตัว สถานภาพสมรส ชื่อบิดา มารดา ฯลฯ เพื่อลงทะเบียนผู้ป่วยเมื่อมาที่ห้องตรวจแพทย์ พยาบาลก็จะซักประวัติการเจ็บป่วย เมื่อพบแพทย์แพทย์ก็จะซักประวัติการเจ็บป่วยเพิ่มเติม ตรวจร่างกาย เมื่อได้รับใบสั่งยา ไปที่ห้องจ่ายยา เภสัชกรก็จะซักถามประวัติการแพ้ยา ความเข้าใจในการใช้ยา ฯลฯ เหล่านี้ จะเห็นได้ว่า การเก็บรวบรวมข้อมูลจะเกิขึ้นที่หลายจุดในโรงพยาบาล โดยมีผู้ที่ปฏิบัติงานหลายตำแหน่งมีหน้าที่รับผิดชอบในการเก็บรวบรวข้อมูลซึ่งต้องมีวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลที่ดีเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน ไม่ขาดตกบกพร่องไปวิธีการเก็บรวบรวข้อมูล มีวิธีการที่แตกต่างกันได้ 5 วิธี ได้แก่
1. การลงทะเบียน
2. การให้ตอบแบบฟอร์มหรืแบบสอบถาม
 3. การซักถามหรือสมั ภาษณ์
4. การสังเกตโดยตรงจากผู้เก็บรวบรวมข้อมูล และ
5. การดูรายงานจากแหล่งอื่น

1A. การลงทะเบียน
การลงทะเบียน หมายถึง การขอข้อมูลจากผู้ป่วยแล้วบันทึกลงไปในสมุดทะเบียนหรือฐานข้อมูลเพื่อให้มีรายชื่อของผู้ป่วยพร้อมรายละเอียดที่สำคัญเข้าไปอยู่ในทะเบียนนั้น เช่น เมื่อแพทย์นัดผ่าตัดผู้ป่วยเจ้าหน้าที่ผู้ดูและทะเบียนนัดผ่าตัดจะขอข้อมูลผู้ป่วยแล้วบันทึกชื่อผู้ป่วยพร้อมรายละเอียดสำคัญบางเรื่องไว้ในทะเบียนนัดผ่าตัด เมื่อถึงเวลาที่ต้องจัดคิวเข้าห้องผ่าตัด ก็จะเปิดดูรายชื่อในทะเบียนแล้วดำเนิการจัดคิวผ่าตัดได้โดยสะดวก ตัวอย่างทะเบียนที่มีใช้ในสถานพยาบาล ได้แก่
- ทะเบียนผู้ป่วยใหม่
- ทะเบียนผู้ป่วยใน
- ทะเบียนนัดตรวจแผนกผู้ป่วยนอก
- ทะเบียนนัดผ่าตัด
- ทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวาน
- ทะเบียนนัดติดตามผลหลังการรักษา

1B. การให้ตอบแบบฟอร์มหรือแบบสอบถาม
การขอข้อมูลจากผู้ป่วยอาจทำได้โดยการให้ผู้ป่วยตอบแบบฟอร์มหรือแบบสอบถาม โดยมีหัวข้อที่สำคัญอยู่ในแบบฟอร์ม แล้วให้ผู้ป่วยกรอกข้อมูลเข้าไป การใช้วิธีนี้จะช่วยลดภาระงานของเจ้าหน้าที่ในการเก็บรวมรวมข้อมูล เช่น เมื่อผู้ป่วยใหม่เพิ่งมารับบริการเป็นครั้งแรก จะได้รับแจกแบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยกรอก ชื่อ นามสกุล เลขประจำตัว วันเดือนปีเกิด ที่อยู่ ชื่อบิดา ชื่อมารดา สถานภาพสมรส อาชีพสัญชาติ ศาสนา ฯลฯ เข้าไปในแบบฟอร์มก่อนส่งให้เจ้าหน้าที่ดำเนินการต่อ แต่วิธีนี้อาจมีข้อจำกัดในกรณีที่ผู้ป่วยเขียนหนังสือไม่ได้ จากข้อจำกัดทางร่างกายหรือสติปัญญา ตัวอย่างแบบฟอร์มหรือแบบสอบถามที่มีใช้ในสถานพยาบาลได้แก่
- แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
- แบบฟอร์มขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลในทะเบียนผู้ป่วย
- แบบสอบถามความพึงพอใจในการให้บริการ

1C. การซักถามหรือสัมภาษณ์
การซักถามหรือสัมภาษณ์ เป็นการ พูดคุย สอบถามข้อมูลจากผู้ป่วยโดยเจ้าหน้าที่เป็นผู้ถามตามหัวข้อสำคัญที่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้า วิธีการนี้มีข้อดี คือ สะดวกต่อผู้ป่วย รวดเร็ว แต่มีข้อจำกัดในกรณีที่สื่อสาด้วยคำพูดไม่ได้ เช่น ผู้ป่วยต่างชาติ หรือผู้ป่วยที่พูดไม่ได้จากข้อจำกัดทางร่างกายหรือสติปัญญา นอกจากนั้น ผู้ที่ซักถามต้องได้รับการฝึกฝนวิธีการซักถามเพื่อให้ได้ข้อมูลสำคัญครบถ้วนภายในเวลาที่จำกัด ตัวอย่างการซักถามหรือสัมภาษณ์ที่ใช้ในสถานพยาบาลได้แก่
- เจ้าหน้าที่เวชระเบียนสอบถามข้อมูลผู้ป่วยเพื่อทำบัตร
- พยาบาลสอบถามอาการเจ็บป่วยเพื่อพิจารณาว่าจะส่งตรวจที่แพทย์แผนกใด
- แพทย์ซักถามประวัติการเจ็บป่วยเพื่อนำประวัติมาวินิจฉัยโรค
- เจ้าหน้าที่ห้องยาสอบถามประวัติและอาการแพ้ยาในอดีต

1D. การสังเกตโดยตรงจากผู้เก็บรวบรวมข้อมูล
การสังเกตโดยตรง เป็นวิธีการที่ผู้เก็บรวบรวมข้อมูลสังเกตลักษณะ ท่าทาง หรือตรวจร่างกายตรวจวัดสัญญาณตา่ งๆจากตวั ผู้ป่วย โดยวิธที ี่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้า เป็นวิธีการที่ใช้กันมาในสถานพยาบาล เช่นการตรวจร่างกายผู้ป่วยโดยแพทย์ เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของการสังเกตโดยตรงจากแพทย์ เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายผู้ป่วย แพทย์จะใช้การดู คลำ เคาะ และฟังส่วนต่างๆของร่างกาย เพื่อค้นหาอาการแสดงผิดปกติ แล้วบันทึกไว้เป็นผลการตรวจร่างกาย เพื่อนำไปประกอบการวินิจฉัยโรคต่อไป ตัวอย่างการสังเกตโดยตรงที่ใช้ในสถานพยาบาลไดแ้ ก 
- การตรวจวดั อุณหภูมิร่างกาย วัดความดัน จบั ชีพจรของผู้ป่วย
- การตรวจวัดสายตา วัดความหนาของชั้นไขมัน ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง
- การตรวจเอ็กซเรย์ อัลตราซาวนด์
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ

1E. การดูรายงานจากแหล่งอื่น
การดูรายงานจากแหล่งอื่น หมายถึง รายงานที่ผู้ป่วยนำมาให้ดูหรือผู้เก็บรวบรวมข้อมูลขอดู เช่นแพทย์ซักประวัติผู้ป่วย ได้ความว่าผู้ป่วยซื้อยามากิน 2-3 อย่าง แพทย์อาจขอดูตัวยา ชื่อยาหรือฉลากยา ก็ถือว่าเป็นการดูรายงานจากแหล่งอื่นเช่นกัน บางครั้งผู้ป่วยอาจนำผลการเอ็กซเรย์ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผู้ป่วยเคยไปตรวจมาจากสถานพยาบาลอื่นมาให้แพทย์ดู รายงานจากแหล่งอื่นที่พบบ่อยในสถานพยาบาลไดแ้ ก 
- จดหมายส่งต่อ จากแพทย์ในสถานพยาบาลอื่น รายงานผลการตรวจวินิจฉัยครั้งก่อน
- ผลการตรวจเอ็กซเรย์ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผู้ป่วยนำมาจากสถานพยาบาลอื่น
- ซองยา ฉลากยาที่ผู้ป่วยซื้อหรือได้มาจากร้านขายยาหรือสถานพยาบาลอื่น
- ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา บอกลักษณะเซลล์มะเร็ง ที่รายงานมาจากพยาธิแพทย์ที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลอื่น

การเก็บรวบรวมข้อมูลด้วยวิธีการต่างๆนี้ จะทำให้ได้ข้อมูลที่มาจากหลายแหล่งเข้ามาอยู่ด้วยกันในเวช
ระเบียนของผู้ป่วย โดยทั่วไป ข้อมูลในทะเบียนต่างๆจะมาจากการลงทะเบียน ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยจะมาจากการกรอกแบบฟอร์มและการสอบถามเพิ่มเติม ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วยจะมาจากการซักถามสัมภาษณ์ ข้อมูลการตรวจร่างกายจะมาจากการสังเกตโดยตรง สิ่งที่ควรระวังคือ ข้อมูลที่มาจากแหล่งอื่นควรบันทึกไว้ต่างหากให้เห็นว่าเป็นข้อมูลที่ผปู้ ่วยนาํ มา เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผปู้ ว่ ยนำมาจากสถานพยาบาลอื่น ควรบันทึกแยกไว้ให้เห็นชัดเจนว่า เป็นข้อมูลที่มาจากแหล่งอื่น

บทที่ 2. หลักการพื้นฐานการบันทึกข้อมูล (Data Recording)
การบันทึกข้อมูล หมายถึง การทำให้ข้อมูลอยู่ในรูปแบบที่นำเสนอได้ เผยแพร่ได้ ทำสำเนาได้โดยทั่วไปการบันทึกจะบันทึกไว้ในสื่อบันทึกข้อมูล ได้แก่ กระดาษ และสื่ออิเล็กทรอนิกส์รูปแบบต่างๆ รวมถึงการบันทึกและจัดเก็บข้อมูลในระบบฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์ การบันทึกข้อมูลทำให้เกิดหลักฐานที่เชื่อถือได้ ใช้อ้างอิงและนำมาใช้ประโยชน์ในการสร้างสารสนเทศและความรู้ใหม่ๆได้โดยสะดวกการบันทึกข้อมูล ถือเป็นหน้าที่หลักของบุคลากรทุกฝ่ายในสถานพยาบาล และถือเป็นจรรยาของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกๆฝ่ายที่ต้องถือเป็นหน้าที่ที่ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพโดยเฉพาะกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย ต้องบันทึกไว้ให้ครบถ้วน ถูกต้อง มีรายละเอียดที่ดีภายในเวลาที่กำหนด

ปัจจุบันการบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล มีรูปแบบที่ปฏิบัติกันโดยทั่วไป 3 รูปแบบ คือ
1. การบันทึกข้อมูลลงกระดาษ
2. การบันทึกข้อมูลเข้าในระบบฐานข้อมูล และ
3. การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์ โดยมีรายละเอียดแต่ละรูปแบบดังนี้

2A. การบันทึกข้อมูลลงกระดาษ
การบันทึกข้อมูลลงกระดาษ เป็นการบันทึกที่ทำกันมานานแล้ว ตั้งแต่เกิดสถานพยาบาลแผนปัจจุบันในประเทศไทย เริ่มจากใบสั่งยาที่แพทย์จะต้องบันทึกชื่อยา ขนาดและวิธีใช้ยาที่สั่งให้กับผู้ป่วยโดละเอียดเพื่อส่งให้เภสัชกรไปจัดยาให้กับผู้ป่วย นอกจากนั้น ทุกสถานพยาบาลจะมีสมุดบันทึกกิจกรรมการดูแลรักษาผู้ป่วยที่แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่อื่นๆจะจดบันทึกกิจกรรมการดูแลรักษาผู้ป่วยทุกรายลงสมุด เมื่อบันทึกจนสมุดเล่มเก่าเต็ม ก็จะเปลี่ยนสมุดเป็นเล่มใหม่ แล้วจัดเก็บสมุดเล่มเก่าไว้อย่างเป็นระบบเพื่อให้สามารถดึงกลับมาค้นหาข้อมูลได้เมื่อต้องการโดยสะดวกต่อมาเมื่อมีระบบเวชระเบียน เช่น บัตรผู้ป่วย (OPD Card) หรือ แฟ้มผู้ป่วยใน (In-patient File)แล้ว แพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่อื่นๆก็ต้องจดบันทึข้อมูลที่ได้จากการเก็บรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยไว้ในเวชระเบียนของผู้ป่วยแต่ละราย ส่วนใหญ่จะบันทึกข้อมูลเป็นตัวอักษรและตัวเลข บางครั้งแพทย์อาจวาดรูปแสดงตำแหน่งร่างกายที่มีอาการผิดปกติ หรือวาดรูปแสดงลักษณะการผ่าตัด เป็นรูปประกอบคำบรรยายที่เป็นตัวหนังสือ เมื่อสถานพยาบาลนำพิมพ์ดีดเข้ามาใช้ เจ้าหน้าที่บางฝ่ายจะใช้วิธีพิมพ์ข้อมูลเข้าไปในเวชระเบียนแทนการเขียน ทำให้ข้อมูลในเวชระเบียนอ่านง่ายกว่าการเขียนด้วยลายมือ

การบันทึกข้อมูลลงกระดาษมีข้อดีคือ บันทึกได้โดยง่าย ทำได้โดยใช้เพียงปากกาเขียนลงกระดาษ ไม่ต้องใช้เครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์ โดยมีข้อปฏิบัติมาตรฐานการบันทึกข้อมูลลงกระดาษสำหรับสถานพยาบาลดังนี้

2A.1 ข้อปฏิบัติมาตรฐานการบันทึกข้อมูลลงกระดาษสำหรับสถานพยาบาล
ข้อเสียของการบันทึกข้อมูลลงกระดาษได้แก่ มีโอกาสสูญหายหรือข้อความเลอะเลือนได้โดยง่ายลายมือบางคนอ่านไม่ออก การทำสำเนากระดาษเก็บไว้มีต้นทุนสูงกว่ารูปแบบอื่น

2A.1 ข้อปฏิบัติมาตรฐานการบันทึกข้อมูลลงกระดาษสำหรับสถานพยาบาล
1. บันทึกด้วยปากกา หรือ เครื่องพิมพ์เท่านั้น ห้ามใช้ดินสอ
2. บันทึกด้วยลายมือบรรจง หรือ กึ่งบรรจง ให้อ่านง่าย
3. มีการลงวันและเวลาที่บันทึก กำกับข้อความที่บันทึกเสมอ
4. บันทึกข้อความที่มีรายละเอียดชัดเจน ไม่บันทึกกำกวมหรือไม่มีรายละเอียด เช่น บันทึกเพียงว่า จ่ายยาเดิม หรือ RM โดยไม่มีรายละเอียดอื่นใด
5. ไม่บันทึกคำย่อ หรือ สัญลักษณ์ที่ไม่ได้กำหนดไว้เป็นมาตรฐานของสถานพยาบาล(สถานพยาบาลควรกำหนดคำย่อและสัญลักษณ์ที่อนุญาตให้ใช้ในการบันทึกข้อมูล หากคำย่อหรือสัญลักษณ์ใด ไม่อยู่ในรายการ ให้ถือว่าเป็นคำย่อหรือสัญลักษณ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน)
6. บันทึกเมื่อมีเหตุการณ์เกิดขึ้นโดยทันทีหรือหลังจากจบเหตุการณ์ไม่นาน เช่น เมื่อรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินจนปลอดภัยแล้วต้องบันทึกการรักษาโดยทันที
7. ลงชื่อผู้บันทึกให้อ่านได้โดยง่ายว่าใครเป็นผู้บันทึก หากใช้ลายเซ็นต้องมีข้อความกำกับว่าเป็นใคร หรือมสี มุดทะเบียนลายเซ็นที่สามารถตรวจสอบลายเซน็ ได้ว่าเป็นลายเซ็นของใคร
8. หากต้องการแก้ไขข้อความที่บันทึก ให้ทำการแก้ไขโดยการขีดเส้นตรง 1 เส้นทบั ข้อความเดมิเขียนข้อความใหม่ แล้วลงนามกำกับการแก้ไข ห้ามแก้ไขโดยการขูดข้อความเดิม หรือ ลบด้วยวิธีการใดๆ ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิดแก้ไขข้อความ

2B. การบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล
การบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล เริ่มเกิดขึ้นในสถานพยาบาลของประเทศไทยในราวปี พ.ศ.2530 เป็นต้นมาหลังการนำคอมพิวเตอร์และโปรแกรมระบบโรงพยาบาลเข้ามาใช้ การบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูลมีข้อเสียคือ ต้องมีเครื่องคอมพิวเตอร์จึงจะสามารถบันทึกได้ และผู้ใช้ต้องมีทักษะการใช้แป้พิมพ์อย่างดีจึงจะบันทึกข้อมูลในอย่างสะดวก รวดเร็ว นอกจากนั้น การเรียกดูข้อมูลก็จะต้องเรียกดูผ่านหน้าจอคอมพิวเตอร์เท่านั้น ยกเว้นจะสั่งพิมพ์ข้อมูลที่บันทึกออกมาเป็นกระดาษ จึงจะดูได้ในแฟ้มเวชระเบียนข้อดีของการบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล คือการทำให้ข้อมูลพร้อมใช้ในเวลาเดียวกันหลายๆจุดเช่น แพทย์หลายคนที่ช่วยกันดูแลรักษาผู้ป่วยรายเดียวกัน สามารถเรียกดูข้อมูลผู้ป่วยพร้อมๆกันได้จากคอมพิวเตอร์คนละเครื่องในเวลาเดียวกัน ลดปัญหาการอ่านลายมือไม่ออก นอกจากนั้น การใช้คอมพิวเตอร์บันทึกทำให้สามารถใช้การคัดลอกและตัดแปะ (copy and paste) ได้ ทำให้การพิมพข้อความรูปแบบเดียวกันที่มีข้อความยาว สามารถดำเนินการได้สะดวก รวดเร็วในปัจจุบัน สถานพยาบาส่วนใหญ่ในประเทศไทย ขอความร่วมมือให้แพทย์บันทึกข้อมูลผู้ป่วยเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล โดยมีจำนวนแพทย์ที่ให้ความร่วมมือมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ผู้บริหารโรงพยาบาลบางคนคิดว่าจะยกเลิกการใช้กระดาษบันทึกข้อมูล อย่างไรก็ตาม การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่สำคัญทั้งหมดยังไม่สามารถบันทึกโดยคอมพิวเตอร์ได้ครบถ้วน เช่น ผลการตรวจร่างกายที่แพทย์อาจต้องวาดภาพประกอบยังไม่สามารถวาดภาพโดยใช้คอมพิวเตอร์ได้ หรือ การบันทึกคำวินิจฉัยโรคเข้าไปในระบบฐานข้อมูล บางโปรแกรมยังทำไม่ได้ (มีความเข้าใจผิดคิดว่าการใส่รหัส ICD เข้าไปคือการบันทึกคำวินิจฉัยโรค) สถานพยาบาลจึงยังไม่ควรยกเลิกการใช้กระดาษบันทึกข้อมูลผู้ป่วย หากพบว่า โปรแกรมบันทึกข้อมูลยังไม่ได้มาตรฐานที่จะทำให้ยกเลิกการใช้กระดาษได้
ดังมาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาลก่อนยกเลิกการบันทึกกระดาษในหัวข้อ 2B.1ก่อนสั่งยกเลิกการบันทึกกระดาษในสถานพยาบาล ผู้บริหารต้องจัดให้มีกระบวนการทดสอบว่า การใช้โปรแกรม แทนการเขียนกระดาษ สามารถทำให้แพทย์บันทึกข้อมูลได้ปริมาณเท่ากับการเขียนกระดาษ หากตรวจสอบพบว่าการใช้โปรแกรมทำให้แพทย์บันทึกข้อมูลได้น้อว่าการเขียนกระดาษก็ยังไม่ควรสั่งยกเลิกการบันทึกในกระดาษ เช่น การเขียนผลการตรวจร่างกายใกระดาษทำได้โดยสะดวกกว่าการใช้โปรแกรมบันทึกผลการตรวจร่างกาย หากใช้โปรแกรมแล้วแพทย์ไมบันทึกผลการตรวจร่างกายเลย ก็จะทำให้ข้อมูลสำคัญหายไป

2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาลก่อนยกเลิกการบันทึกกระดาษ
2C. การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์
การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์เกิดขึ้นเมื่อมีการนำคอมพิวเตอร์เข้ามาใช้ในโรงพยาบาล
เช่นเดียวกับการบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์จึงมีข้อเสีย
เหมือนกับการบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล กล่าวคือ ต้องมีเครื่องคอมพิวเตอร์จึงจะสามารถบันทึกได้และผู้ใช้ต้องมีทักษะการใช้แป้นพิมพ์อย่างดีจึงจะบันทึกข้อมูลในอย่างสะดวก รวดเร็ว นอกจากนั้น การเรียกดู
2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาลก่อนยกเลิกการบันทึกกระดาษ
1. ตรวจสอบว่าโปรแกรมมีช่องให้บันทึกข้อมูลครบตามรายการข้อมูลมาตรฐานที่ต้องบันทึกของกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่ เช่น ต้องมีช่องให้บันทึกชื่อโรค ไม่ใช้รหัส ICD มาบันทึกแทนชื่อโรค
2. โปรแกรมต้องมีการลงวันและเวลาที่บันทึก กำกับข้อความที่บันทึกเสมอ
3. โปรแกรมต้องไม่มีระบบอัตโนมัติที่ทำให้เกิดการบันทึกข้อความที่กำกวมหรือไม่มีรายละเอียดเช่น บันทึกเพียงว่า จ่ายยาเดิม หรือ RM โดยไม่มรี ายละเอยี ดอื่นใด
4. โปรแกรมต้องมีระบบตรวจสอบการใช้คำย่อ หรือ สัญลักษณ์ที่ไม่ได้กำหนดไว้เป็นมาตรฐานของสถานพยาบาล (สถานพยาบาลควรกำหนดคำย่อและสญั ลักษณ์ที่อนญุ าตให้ใช้ในการบันทึกข้อมูล หากคำย่อหรือสัญลักษณ์ใด ไม่อยู่ในรายการ ให้ถือว่าเป็นคำย่อหรือสัญลักษณ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน)
5. โปรแกรมต้องมีระบบตรวจสอบและบันทึกว่าใครเป็นผู้บันทึกรายการ บันทึกเมื่อใด
6. โปรแกรมจะต้องไม่อนุญาตให้ผู้ใช้ลบรายการที่บันทึกไว้แล้วออกไปจากฐานข้อมูล หากต้องการแก้ไขข้อความที่บันทึก ให้เพิ่มข้อความเป็นรายการใหม่ แล้วทำเครื่องหมายยกเลิกและแก้ไขรายการเก่าโดยมีหมายเลขอ้างองิ ว่ารายการใหมท่ แี่ ก้ไขใช้ทดแทนรายการเก่าหมายเลขใด พร้อมบันทึกชื่อผู้แก้ไขและวันเวลาที่แก้ไข
7. ระบบฐานข้อมูลต้องมีการรักษาความมั่นคงและปลอดภัยขั้นสูงสุด มีการทำสำเนาข้อมูล มีระบบ log ที่บันทึกการเข้าไปแก้ไขฐานข้อมูลหรือสำเนาฐานข้อมูลทุกรายการ ข้อมูลก็จะต้องเรียกดูผ่านหน้าจอคอมพิวเตอร์เท่านั้น ยกเว้นจะสั่งพิมพ์ข้อมูลที่บันทึกออกมาเป็นกระดาษ จึงจะดูได้ในแฟ้มเวชระเบียนการบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์มักจะเก็บข้อมูลไว้แยกจากข้อมูลในเวชระเบียนและข้อมูลในฐานข้อมูล จึงมักจะอยู่แยกแผนก เช่น ข้อมูลรายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา อาจเก็บในรูปแฟ้มMicrosoft Word Document ที่เก็บไว้ในเครื่องคอมพิวเตอร์ของรังสีแพทย์เท่านั้น หากข้อมูลเหล่านี้ไม่ถูกจัดการอย่างเหมาะสม จะทำให้เกิดผลเสีย คือ ไม่สามารถนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในระบบเวชระเบียนหรือฐานข้อมูลกลางของสถานพยาบาล หรือใช้ข้อมูลร่วมกันหลายๆแผนกได้การจัดการข้อมูลที่จัดบันทึกเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกเก็บไว้ในแผนกต่างๆนั้น ควรมีมาตรฐานการจัดการดังข้อ 2C.1
2C.1 มาตรฐานการจัดการข้อมูลที่จัดเก็บเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกไว้ในแผนกต่างๆ
2C.1 มาตรฐานการจัดการข้อมูลที่จัดเก็บเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกไว้ในแผนกต่างๆ
1. ดำเนินการลงทะเบียนให้ทราบว่าข้อมูลที่จัดเก็บเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกไว้ในแผนกต่างๆ
นั้น มีข้อมูลอะไร เก็บไว้ที่แผนกใดบ้าง
2. หากข้อมูลที่เก็บแยกไว้เป็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย เช่น รายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา ให้พิมพ์เป็นรายงานออกมาเก็บไว้ในเวชระเบียนผปู้ ่วยแต่ละรายทุกครงั้ ที่จัดทำรายงาน
3. จัดการให้มั่นใจว่ามีการสำรองแฟ้มข้อมูลที่ขึ้นทะเบียนไว้เป็นระยะๆ ตรวจสอบไฟล์ที่สำรองว่าใช้ได้จริงอยู่เสมอ
4. ในระยะกลางควรสร้างกลไกเชื่อมโยงแฟ้มข้อมูลที่เก็บแยกเข้ากับระบบฐานข้อมูลกลางของโรงพยาบาล
5. ในระยะยาวควรสร้างคลังข้อมูลที่นำข้อมูลที่เก็บแยกแฟ้มไว้เข้ามาใช้ในการบริการข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อนาํ มาพฒั นาสถานพยาบาลตอ่ ไป




http://thcc.or.th/download/audit59/Audit_1.pdf

ปัญหาและความต้องการในการบริหารจัดการแฟ้มเวชระเบียน

                      ในปัจจุบันระบบการให้บริการสาธารณสุขของประเทศไทยมีการพัฒนาและก้าวหน้าไปมากในกว่า 10 ปีที่ผ่านมา มีสวัสดิการและระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ หลากหลาย  เพื่อให้ประชาชนมีโอกาสเข้าถึงบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง  ส่งผลให้อัตราการสูญเสียของผู้ป่วยลดลงอย่างมากในช่วงระยะเวลาหลายปีที่ผ่านมา อีกทั้งการพัฒนาเทคนิค ยา และ วิธีการตรวจรักษาผู้ป่วยได้มีความก้าวหน้าไปอยางมากเช่นกันและด้วยความก้าวหน้าในการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขของประเทศ ดังที่ได้กล่าวมาแล้วส่งผลให้โรงพยาบาลต่างๆทั้งของรัฐและเอกชนมีจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการมีจำนวนมากขึ้น ซึ่งสวนทางกับจำนวนแพทย์และบุคคลกรทางการแพทย์ที่ให้บริการอยู่ในปัจจุบันด้วยปริมาณงานและภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น ของแพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาล ทำให้เกิดปัญหาในเรื่องการบริหารจัดการข้อมูลของผู้ป่วยขึ้นอย่างมากทั้งในแบบระบบข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์  และแบบเอกสารซึ่งก็คือแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วย ทำให้แพทย์และบุคคลากร เกิดความไม่สะดวกในการใช้งานและไม่สามารถใช้ข้อมูลที่มีได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ

วงจรของเอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก                                                                                    
  • ผู้ป่วยเข้ามาลงทะเบียนรับการให้บริการกับโรงพยาบาล 
  • สำหรับผู้ป่วยใหม่ เจ้าหน้าที่เวชระเบียนสร้างแฟ้มประจำตัวผู้ป่วยขึ้นนำส่งมาที่ห้องตรวจ
  • สำหรับผู้ป่วยเก่า เจ้าหน้าที่เวชระเบียนจะค้นหาแฟ้มเพื่อนำส่งมาที่ห้องตรวจ 
  • ส่วนกรณีของการนัดหมายเพื่อติดตามอาการก็จะทำการค้นแฟ้มไว้ล่วงหน้า
  • พยาบาลคัดกรองผู้ป่วย และบันทึกข้อมูลเบื้องต้นในเอกสารเวชระเบียน
  • แพทย์ตรวจดูประวัติการรับบริการ บันทึกอาการ การส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการต่างๆ ให้วิเคราะห์โรค วางแผนการรักษา สั่งทำหัตถาการ สั่งจ่ายยา นัดหมายเพื่อติดตามอาการ รวมไปถึงการรับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยใน
  • เจ้าหน้าที่รวบรวมเอกสารผู้ป่วยทั้งหมดจัดเรียงเข้าแฟ้มเวชระเบียน
  • นำส่งแฟ้มเวชระเบียนคืนให้กับเจ้าหน้าที่เวชระเบียน
  • นำแฟ้มเข้าจัดเรียงและจัดเก็บในตู้เก็บเอกสาร

ปัญหาที่พบในการบริหารจัดการแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
  • การรอคอยการค้นหาแฟ้ม กรณีผู้ป่วยไม่ได้นัดหมายล่วงหน้า
  • การค้นหาแฟ้มไม่พบ เนื่องจาก แฟ้มหาย หรืออยู่ระหว่างการถูกยืมเพื่อการตรวจสอบหรือการทำวิจัย
  • เอกสารเสื่อมสภาพจากการใช้งาน
  • เอกสารถูกทำลายโดยภัยธรรมชาติ เช่นไฟไหม้ น้ำท่วม แมลงกัดกินเอกสาร
  • การรวบรวมเอกสารเข้าจัดเก็บในแฟ้มไม่ครบถ้วน
  • ผู้ป่วยนำแฟ้มเวชระระเบียนออกจากโรงพยาบาล
  • ปัญหาความรวดเร็วในการจัดเก็บ การเรียกใช้ ความยืดหยุ่นในการปรับแก้ รวมไปถึงเสถียรภาพของระบบ

ความต้องการ
  • ต้องการยกเลิกการสืบค้นแฟ้มเอกสารผู้ป่วย โดยให้แพทย์สามารถเรียกใช้ภาพเอกสารผู้ป่วยจากระบบคอมพิวเตอร์โดยตรง
  • ต้องการกำหนดมาตรฐานชนิด ประเภท สิทธิ์การเข้าถึง ระบบเอกสารผู้ป่วยของโรงพยาบาล
  • ต้องการระบบการรับส่งภาพเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ระหว่างหน่วยงานแบบ Real Time
  • ต้องการสืบค้นเอกสารผู้ป่วยย้อนหลังทุกที่ ทุกเวลาภายในโรงพยาบาล
  • ต้องการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและใช้ข้อมูลร่วมกันกับระบบต่างๆ ที่ใช้ในโรงพยาบาล


  • http://www.bgcl.co.th/products/mris_exp2.php