"วิสัยทัศน์" เป็นหน่วยงานเวชระเบียนต้นแบบ ด้านบริการและวิชาการที่ได้มาตรฐาน.... "พันธกิจ" 1.พัฒนาระบบบริการและการบริหารจัดการด้านเวชระเบียน 2.สร้างนวัตกรรมและองค์กรแห่งการเรียนรู้ด้านวิชาการเวชระเบียน 3.ร่วมพัฒนาระบบเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์..... "เจตจำนง/ความมุ่งหมาย" 1.จัดมาตรฐานการบริการเวชระเบียน สนองต่อความต้องการของผู้รับบริการ 2.จัดระบบบริหารจัดการเวชระเบียน ที่มีประสิทธิภาพ 3.เสริมสร้างองค์ความรู้และนวัตกรรม อย่างต่อเนื่องเป็นระบบ 4.ร่วมพัฒนาระบบเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์

แนวทางปฏิบัติทั่วไปสำหรับเจ้าหน้าที่ทุกคนที่มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยของโรงพยาบาล

แนวทางปฏิบัติทั่วไปสำหรับเจ้าหน้าที่ หมายถึง แนวทางการรักษาความมั่นคงปลอดภัยและความลับผู้ป่วย ที่เจ้าหน้าที่ทุกคนที่มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วย ต้องปฏิบัติให้ได้อย่างน้อยตามแนวทางปฏิบัตินี้ รวม  9 เรื่อง คือ

1. เจ้าหน้าที่ทุกคนมีหน้าที่ต้องป้องกัน ดูแล รักษาไว้ซึ่งความลับ ความถูกต้อง และความพร้อมใช้ของข้อมูล ตลอดจนเอกสารเวชระเบียนของผู้ป่วย

2. ห้ามเผยแพร่ ทำสำเนา ถ่ายภาพ เปลี่ยนแปลง ลบทิ้ง หรือทำลายข้อมูลผู้ป่วย ในเวชระเบียนและในระบบคอมพิวเตอร์ทุกกรณี นอกจากได้รับมอบหมายให้ดำเนินการจากผู้อำนวยการ

3. การแก้ไขข้อมูลผู้ป่วย ให้ดำเนินการได้ตามระเบียบปฏิบัติว่าด้วยการแก้ไขข้อมูลโดยเคร่งครัด เช่น หากเขียนผิดห้ามใช้ปากการะบายสีทึบทับข้อความจนไม่เห็นข้อความเดิม ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิดในเวชระเบียนผู้ป่วย การแก้ไขทำได้โดยการลากเส้นทับข้อความเดิมเพียงเส้นเดียว แล้วเขียนข้อความที่แก้ไขไว้ใกล้กับข้อความเดิม พร้อมลงนามกำกับ และวันเวลาที่แก้ไข สำหรับการแก้ไขข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ ห้ามลบข้อมูลเดิมทิ้ง แต่ให้ทำเครื่องหมายว่ามีการแก้ไข แล้วเชื่อมโยงข้อมูลที่เพิ่มเติมแก้ไขให้รู้ว่าข้อความใหม่ใช้แทนข้อความเดิมอย่างไร

4. การส่งข้อมูลผู้ป่วยให้กับบุคลากรภายในสถานพยาบาลเดียวกัน ให้ดำเนินการตามระเบียบการส่งข้อมูลลับโดยเคร่งครัด เช่น ไม่ใช้ให้ผู้ป่วยเป็นผู้ถือเวชระเบียนจากจุดบริการหนึ่งไปยังจุดอื่นๆ

5. ห้ามส่งข้อมูลผู้ป่วยโดยใช้ช่องทางที่ไม่เหมาะสม เช่น ส่งทาง LINE หรือ Social Media

6. ตั้งรหัสผ่านในการเข้าใช้งานระบบคอมพิวเตอร์ของตนเองให้คาดเดาได้ยาก ตรงตามระเบียบของสถานพยาบาล ปกปิดรหัสผ่านเป็นความลับส่วนตัวอย่างเคร่งครัด ไม่อนุญาตให้ผู้อื่นนำรหัสผ่านของตนเองไปใช้ เปลี่ยนรหัสผ่านเมื่อถึงกำหนดเวลาที่บังคับ

7. ห้ามใช้คอมพิวเตอร์ของสถานพยาบาลเปิดไฟล์จากภายนอกทุกกรณี สำหรับการเปิดไฟล์งานจากหน่วยงานภายในให้ตรวจหาไวรัสภายในไฟล์ทุกครั้งก่อนเปิดไฟล์

8. ห้ามนำเครื่องคอมพิวเตอร์ อุปกรณ์อื่นๆ รวมถึงอุปกรณ์จัดเก็บข้อมูลเช่น CD-ROM, USB Drive,External Hard Disk อุปกรณ์เครือข่าย เช่น Hub, Switch, Wi-Fi Router ฯลฯ มาเชื่อมต่อกับเครื่องคอมพิวเตอร์ และระบบเครือข่ายของโรงพยาบาลที่ใช้ฐานข้อมูลผู้ป่วย ยกเว้นได้รับอนุญาตจากผู้อำนวยการ

9. ห้ามใช้คอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาลที่เชื่อมต่อกับระบบฐานข้อมูลผู้ป่วย ในการติดต่อกับอินเทอร์เน็ตทุกกรณี ยกเว้นเครื่องคอมพิวเตอร์ที่มีภารกิจเฉพาะที่ต้องเชื่อมต่ออินเทอร์เน็ตพร้อมกันกับการเชื่อมต่อระบบฐานข้อมูลผู้ป่วย ซึ่งได้รับอนุญาตจากผู้อำนวยการ



http://thcc.or.th/download/audit59/Audit_2.pdf

มาตรฐานการเก็บรวบรวมและบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล

มาตรฐานการเก็บรวบรวมข้อมูล (Data Collection) และมาตรฐานการบันทึกข้อมูล(Data Recording)

บทที่ 1. หลักการพื้นฐานการเก็บรวบรวมข้อมูล (Data Collection)
การเก็บรวบรวมข้อมูล หมายถึง การสอบถาม ขอข้อมูลที่ต้องการจากแหล่งข้อมูล โดยแหล่งข้อมูลที่สำคัญของสถานพยาบาลได้แก่ ผู้ป่วยและญาติ ที่ต้องให้ข้อมูลที่ถูกต้องแม่นยำแก่แพทย์และเจ้าหน้าทีของสถานพยาบาล เพื่อนำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคและวางแผนการรักษาโรคหรือส่งเสริมสุขภาพให้ไดผลที่ดี การเก็บรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยและญาติที่สถานพยาบาลจะเกิดขึ้นหลายครั้ง หลายแผนก เช่น เมื่อแรกเข้ามาในโรงพยาบาล ฝ่ายต้อนรับหรือแผนกทะเบียนผู้ป่วยก็จะต้องสอบถามชื่อ นามสกุล เพื่ค้นหาประวัติเก่า หากเป็นผู้ป่วยใหม่ ก็ต้องสอบถามที่อยู่ เลขประจำตัว สถานภาพสมรส ชื่อบิดา มารดา ฯลฯ เพื่อลงทะเบียนผู้ป่วยเมื่อมาที่ห้องตรวจแพทย์ พยาบาลก็จะซักประวัติการเจ็บป่วย เมื่อพบแพทย์แพทย์ก็จะซักประวัติการเจ็บป่วยเพิ่มเติม ตรวจร่างกาย เมื่อได้รับใบสั่งยา ไปที่ห้องจ่ายยา เภสัชกรก็จะซักถามประวัติการแพ้ยา ความเข้าใจในการใช้ยา ฯลฯ เหล่านี้ จะเห็นได้ว่า การเก็บรวบรวมข้อมูลจะเกิขึ้นที่หลายจุดในโรงพยาบาล โดยมีผู้ที่ปฏิบัติงานหลายตำแหน่งมีหน้าที่รับผิดชอบในการเก็บรวบรวข้อมูลซึ่งต้องมีวิธีการเก็บรวบรวมข้อมูลที่ดีเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ครบถ้วน ไม่ขาดตกบกพร่องไปวิธีการเก็บรวบรวข้อมูล มีวิธีการที่แตกต่างกันได้ 5 วิธี ได้แก่
1. การลงทะเบียน
2. การให้ตอบแบบฟอร์มหรืแบบสอบถาม
 3. การซักถามหรือสมั ภาษณ์
4. การสังเกตโดยตรงจากผู้เก็บรวบรวมข้อมูล และ
5. การดูรายงานจากแหล่งอื่น

1A. การลงทะเบียน
การลงทะเบียน หมายถึง การขอข้อมูลจากผู้ป่วยแล้วบันทึกลงไปในสมุดทะเบียนหรือฐานข้อมูลเพื่อให้มีรายชื่อของผู้ป่วยพร้อมรายละเอียดที่สำคัญเข้าไปอยู่ในทะเบียนนั้น เช่น เมื่อแพทย์นัดผ่าตัดผู้ป่วยเจ้าหน้าที่ผู้ดูและทะเบียนนัดผ่าตัดจะขอข้อมูลผู้ป่วยแล้วบันทึกชื่อผู้ป่วยพร้อมรายละเอียดสำคัญบางเรื่องไว้ในทะเบียนนัดผ่าตัด เมื่อถึงเวลาที่ต้องจัดคิวเข้าห้องผ่าตัด ก็จะเปิดดูรายชื่อในทะเบียนแล้วดำเนิการจัดคิวผ่าตัดได้โดยสะดวก ตัวอย่างทะเบียนที่มีใช้ในสถานพยาบาล ได้แก่
- ทะเบียนผู้ป่วยใหม่
- ทะเบียนผู้ป่วยใน
- ทะเบียนนัดตรวจแผนกผู้ป่วยนอก
- ทะเบียนนัดผ่าตัด
- ทะเบียนผู้ป่วยโรคเบาหวาน
- ทะเบียนนัดติดตามผลหลังการรักษา

1B. การให้ตอบแบบฟอร์มหรือแบบสอบถาม
การขอข้อมูลจากผู้ป่วยอาจทำได้โดยการให้ผู้ป่วยตอบแบบฟอร์มหรือแบบสอบถาม โดยมีหัวข้อที่สำคัญอยู่ในแบบฟอร์ม แล้วให้ผู้ป่วยกรอกข้อมูลเข้าไป การใช้วิธีนี้จะช่วยลดภาระงานของเจ้าหน้าที่ในการเก็บรวมรวมข้อมูล เช่น เมื่อผู้ป่วยใหม่เพิ่งมารับบริการเป็นครั้งแรก จะได้รับแจกแบบฟอร์มการลงทะเบียนผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยกรอก ชื่อ นามสกุล เลขประจำตัว วันเดือนปีเกิด ที่อยู่ ชื่อบิดา ชื่อมารดา สถานภาพสมรส อาชีพสัญชาติ ศาสนา ฯลฯ เข้าไปในแบบฟอร์มก่อนส่งให้เจ้าหน้าที่ดำเนินการต่อ แต่วิธีนี้อาจมีข้อจำกัดในกรณีที่ผู้ป่วยเขียนหนังสือไม่ได้ จากข้อจำกัดทางร่างกายหรือสติปัญญา ตัวอย่างแบบฟอร์มหรือแบบสอบถามที่มีใช้ในสถานพยาบาลได้แก่
- แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่
- แบบฟอร์มขอแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลในทะเบียนผู้ป่วย
- แบบสอบถามความพึงพอใจในการให้บริการ

1C. การซักถามหรือสัมภาษณ์
การซักถามหรือสัมภาษณ์ เป็นการ พูดคุย สอบถามข้อมูลจากผู้ป่วยโดยเจ้าหน้าที่เป็นผู้ถามตามหัวข้อสำคัญที่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้า วิธีการนี้มีข้อดี คือ สะดวกต่อผู้ป่วย รวดเร็ว แต่มีข้อจำกัดในกรณีที่สื่อสาด้วยคำพูดไม่ได้ เช่น ผู้ป่วยต่างชาติ หรือผู้ป่วยที่พูดไม่ได้จากข้อจำกัดทางร่างกายหรือสติปัญญา นอกจากนั้น ผู้ที่ซักถามต้องได้รับการฝึกฝนวิธีการซักถามเพื่อให้ได้ข้อมูลสำคัญครบถ้วนภายในเวลาที่จำกัด ตัวอย่างการซักถามหรือสัมภาษณ์ที่ใช้ในสถานพยาบาลได้แก่
- เจ้าหน้าที่เวชระเบียนสอบถามข้อมูลผู้ป่วยเพื่อทำบัตร
- พยาบาลสอบถามอาการเจ็บป่วยเพื่อพิจารณาว่าจะส่งตรวจที่แพทย์แผนกใด
- แพทย์ซักถามประวัติการเจ็บป่วยเพื่อนำประวัติมาวินิจฉัยโรค
- เจ้าหน้าที่ห้องยาสอบถามประวัติและอาการแพ้ยาในอดีต

1D. การสังเกตโดยตรงจากผู้เก็บรวบรวมข้อมูล
การสังเกตโดยตรง เป็นวิธีการที่ผู้เก็บรวบรวมข้อมูลสังเกตลักษณะ ท่าทาง หรือตรวจร่างกายตรวจวัดสัญญาณตา่ งๆจากตวั ผู้ป่วย โดยวิธที ี่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้า เป็นวิธีการที่ใช้กันมาในสถานพยาบาล เช่นการตรวจร่างกายผู้ป่วยโดยแพทย์ เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของการสังเกตโดยตรงจากแพทย์ เมื่อแพทย์ตรวจร่างกายผู้ป่วย แพทย์จะใช้การดู คลำ เคาะ และฟังส่วนต่างๆของร่างกาย เพื่อค้นหาอาการแสดงผิดปกติ แล้วบันทึกไว้เป็นผลการตรวจร่างกาย เพื่อนำไปประกอบการวินิจฉัยโรคต่อไป ตัวอย่างการสังเกตโดยตรงที่ใช้ในสถานพยาบาลไดแ้ ก 
- การตรวจวดั อุณหภูมิร่างกาย วัดความดัน จบั ชีพจรของผู้ป่วย
- การตรวจวัดสายตา วัดความหนาของชั้นไขมัน ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง
- การตรวจเอ็กซเรย์ อัลตราซาวนด์
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ

1E. การดูรายงานจากแหล่งอื่น
การดูรายงานจากแหล่งอื่น หมายถึง รายงานที่ผู้ป่วยนำมาให้ดูหรือผู้เก็บรวบรวมข้อมูลขอดู เช่นแพทย์ซักประวัติผู้ป่วย ได้ความว่าผู้ป่วยซื้อยามากิน 2-3 อย่าง แพทย์อาจขอดูตัวยา ชื่อยาหรือฉลากยา ก็ถือว่าเป็นการดูรายงานจากแหล่งอื่นเช่นกัน บางครั้งผู้ป่วยอาจนำผลการเอ็กซเรย์ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผู้ป่วยเคยไปตรวจมาจากสถานพยาบาลอื่นมาให้แพทย์ดู รายงานจากแหล่งอื่นที่พบบ่อยในสถานพยาบาลไดแ้ ก 
- จดหมายส่งต่อ จากแพทย์ในสถานพยาบาลอื่น รายงานผลการตรวจวินิจฉัยครั้งก่อน
- ผลการตรวจเอ็กซเรย์ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผู้ป่วยนำมาจากสถานพยาบาลอื่น
- ซองยา ฉลากยาที่ผู้ป่วยซื้อหรือได้มาจากร้านขายยาหรือสถานพยาบาลอื่น
- ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา บอกลักษณะเซลล์มะเร็ง ที่รายงานมาจากพยาธิแพทย์ที่ปฏิบัติงานในสถานพยาบาลอื่น

การเก็บรวบรวมข้อมูลด้วยวิธีการต่างๆนี้ จะทำให้ได้ข้อมูลที่มาจากหลายแหล่งเข้ามาอยู่ด้วยกันในเวช
ระเบียนของผู้ป่วย โดยทั่วไป ข้อมูลในทะเบียนต่างๆจะมาจากการลงทะเบียน ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วยจะมาจากการกรอกแบบฟอร์มและการสอบถามเพิ่มเติม ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วยจะมาจากการซักถามสัมภาษณ์ ข้อมูลการตรวจร่างกายจะมาจากการสังเกตโดยตรง สิ่งที่ควรระวังคือ ข้อมูลที่มาจากแหล่งอื่นควรบันทึกไว้ต่างหากให้เห็นว่าเป็นข้อมูลที่ผปู้ ่วยนาํ มา เช่น ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผปู้ ว่ ยนำมาจากสถานพยาบาลอื่น ควรบันทึกแยกไว้ให้เห็นชัดเจนว่า เป็นข้อมูลที่มาจากแหล่งอื่น

บทที่ 2. หลักการพื้นฐานการบันทึกข้อมูล (Data Recording)
การบันทึกข้อมูล หมายถึง การทำให้ข้อมูลอยู่ในรูปแบบที่นำเสนอได้ เผยแพร่ได้ ทำสำเนาได้โดยทั่วไปการบันทึกจะบันทึกไว้ในสื่อบันทึกข้อมูล ได้แก่ กระดาษ และสื่ออิเล็กทรอนิกส์รูปแบบต่างๆ รวมถึงการบันทึกและจัดเก็บข้อมูลในระบบฐานข้อมูลคอมพิวเตอร์ การบันทึกข้อมูลทำให้เกิดหลักฐานที่เชื่อถือได้ ใช้อ้างอิงและนำมาใช้ประโยชน์ในการสร้างสารสนเทศและความรู้ใหม่ๆได้โดยสะดวกการบันทึกข้อมูล ถือเป็นหน้าที่หลักของบุคลากรทุกฝ่ายในสถานพยาบาล และถือเป็นจรรยาของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกๆฝ่ายที่ต้องถือเป็นหน้าที่ที่ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพโดยเฉพาะกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย ต้องบันทึกไว้ให้ครบถ้วน ถูกต้อง มีรายละเอียดที่ดีภายในเวลาที่กำหนด

ปัจจุบันการบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาล มีรูปแบบที่ปฏิบัติกันโดยทั่วไป 3 รูปแบบ คือ
1. การบันทึกข้อมูลลงกระดาษ
2. การบันทึกข้อมูลเข้าในระบบฐานข้อมูล และ
3. การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์ โดยมีรายละเอียดแต่ละรูปแบบดังนี้

2A. การบันทึกข้อมูลลงกระดาษ
การบันทึกข้อมูลลงกระดาษ เป็นการบันทึกที่ทำกันมานานแล้ว ตั้งแต่เกิดสถานพยาบาลแผนปัจจุบันในประเทศไทย เริ่มจากใบสั่งยาที่แพทย์จะต้องบันทึกชื่อยา ขนาดและวิธีใช้ยาที่สั่งให้กับผู้ป่วยโดละเอียดเพื่อส่งให้เภสัชกรไปจัดยาให้กับผู้ป่วย นอกจากนั้น ทุกสถานพยาบาลจะมีสมุดบันทึกกิจกรรมการดูแลรักษาผู้ป่วยที่แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่อื่นๆจะจดบันทึกกิจกรรมการดูแลรักษาผู้ป่วยทุกรายลงสมุด เมื่อบันทึกจนสมุดเล่มเก่าเต็ม ก็จะเปลี่ยนสมุดเป็นเล่มใหม่ แล้วจัดเก็บสมุดเล่มเก่าไว้อย่างเป็นระบบเพื่อให้สามารถดึงกลับมาค้นหาข้อมูลได้เมื่อต้องการโดยสะดวกต่อมาเมื่อมีระบบเวชระเบียน เช่น บัตรผู้ป่วย (OPD Card) หรือ แฟ้มผู้ป่วยใน (In-patient File)แล้ว แพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าที่อื่นๆก็ต้องจดบันทึข้อมูลที่ได้จากการเก็บรวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยไว้ในเวชระเบียนของผู้ป่วยแต่ละราย ส่วนใหญ่จะบันทึกข้อมูลเป็นตัวอักษรและตัวเลข บางครั้งแพทย์อาจวาดรูปแสดงตำแหน่งร่างกายที่มีอาการผิดปกติ หรือวาดรูปแสดงลักษณะการผ่าตัด เป็นรูปประกอบคำบรรยายที่เป็นตัวหนังสือ เมื่อสถานพยาบาลนำพิมพ์ดีดเข้ามาใช้ เจ้าหน้าที่บางฝ่ายจะใช้วิธีพิมพ์ข้อมูลเข้าไปในเวชระเบียนแทนการเขียน ทำให้ข้อมูลในเวชระเบียนอ่านง่ายกว่าการเขียนด้วยลายมือ

การบันทึกข้อมูลลงกระดาษมีข้อดีคือ บันทึกได้โดยง่าย ทำได้โดยใช้เพียงปากกาเขียนลงกระดาษ ไม่ต้องใช้เครื่องมืออิเล็กทรอนิกส์ โดยมีข้อปฏิบัติมาตรฐานการบันทึกข้อมูลลงกระดาษสำหรับสถานพยาบาลดังนี้

2A.1 ข้อปฏิบัติมาตรฐานการบันทึกข้อมูลลงกระดาษสำหรับสถานพยาบาล
ข้อเสียของการบันทึกข้อมูลลงกระดาษได้แก่ มีโอกาสสูญหายหรือข้อความเลอะเลือนได้โดยง่ายลายมือบางคนอ่านไม่ออก การทำสำเนากระดาษเก็บไว้มีต้นทุนสูงกว่ารูปแบบอื่น

2A.1 ข้อปฏิบัติมาตรฐานการบันทึกข้อมูลลงกระดาษสำหรับสถานพยาบาล
1. บันทึกด้วยปากกา หรือ เครื่องพิมพ์เท่านั้น ห้ามใช้ดินสอ
2. บันทึกด้วยลายมือบรรจง หรือ กึ่งบรรจง ให้อ่านง่าย
3. มีการลงวันและเวลาที่บันทึก กำกับข้อความที่บันทึกเสมอ
4. บันทึกข้อความที่มีรายละเอียดชัดเจน ไม่บันทึกกำกวมหรือไม่มีรายละเอียด เช่น บันทึกเพียงว่า จ่ายยาเดิม หรือ RM โดยไม่มีรายละเอียดอื่นใด
5. ไม่บันทึกคำย่อ หรือ สัญลักษณ์ที่ไม่ได้กำหนดไว้เป็นมาตรฐานของสถานพยาบาล(สถานพยาบาลควรกำหนดคำย่อและสัญลักษณ์ที่อนุญาตให้ใช้ในการบันทึกข้อมูล หากคำย่อหรือสัญลักษณ์ใด ไม่อยู่ในรายการ ให้ถือว่าเป็นคำย่อหรือสัญลักษณ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน)
6. บันทึกเมื่อมีเหตุการณ์เกิดขึ้นโดยทันทีหรือหลังจากจบเหตุการณ์ไม่นาน เช่น เมื่อรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินจนปลอดภัยแล้วต้องบันทึกการรักษาโดยทันที
7. ลงชื่อผู้บันทึกให้อ่านได้โดยง่ายว่าใครเป็นผู้บันทึก หากใช้ลายเซ็นต้องมีข้อความกำกับว่าเป็นใคร หรือมสี มุดทะเบียนลายเซ็นที่สามารถตรวจสอบลายเซน็ ได้ว่าเป็นลายเซ็นของใคร
8. หากต้องการแก้ไขข้อความที่บันทึก ให้ทำการแก้ไขโดยการขีดเส้นตรง 1 เส้นทบั ข้อความเดมิเขียนข้อความใหม่ แล้วลงนามกำกับการแก้ไข ห้ามแก้ไขโดยการขูดข้อความเดิม หรือ ลบด้วยวิธีการใดๆ ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิดแก้ไขข้อความ

2B. การบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล
การบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล เริ่มเกิดขึ้นในสถานพยาบาลของประเทศไทยในราวปี พ.ศ.2530 เป็นต้นมาหลังการนำคอมพิวเตอร์และโปรแกรมระบบโรงพยาบาลเข้ามาใช้ การบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูลมีข้อเสียคือ ต้องมีเครื่องคอมพิวเตอร์จึงจะสามารถบันทึกได้ และผู้ใช้ต้องมีทักษะการใช้แป้พิมพ์อย่างดีจึงจะบันทึกข้อมูลในอย่างสะดวก รวดเร็ว นอกจากนั้น การเรียกดูข้อมูลก็จะต้องเรียกดูผ่านหน้าจอคอมพิวเตอร์เท่านั้น ยกเว้นจะสั่งพิมพ์ข้อมูลที่บันทึกออกมาเป็นกระดาษ จึงจะดูได้ในแฟ้มเวชระเบียนข้อดีของการบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล คือการทำให้ข้อมูลพร้อมใช้ในเวลาเดียวกันหลายๆจุดเช่น แพทย์หลายคนที่ช่วยกันดูแลรักษาผู้ป่วยรายเดียวกัน สามารถเรียกดูข้อมูลผู้ป่วยพร้อมๆกันได้จากคอมพิวเตอร์คนละเครื่องในเวลาเดียวกัน ลดปัญหาการอ่านลายมือไม่ออก นอกจากนั้น การใช้คอมพิวเตอร์บันทึกทำให้สามารถใช้การคัดลอกและตัดแปะ (copy and paste) ได้ ทำให้การพิมพข้อความรูปแบบเดียวกันที่มีข้อความยาว สามารถดำเนินการได้สะดวก รวดเร็วในปัจจุบัน สถานพยาบาส่วนใหญ่ในประเทศไทย ขอความร่วมมือให้แพทย์บันทึกข้อมูลผู้ป่วยเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล โดยมีจำนวนแพทย์ที่ให้ความร่วมมือมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ผู้บริหารโรงพยาบาลบางคนคิดว่าจะยกเลิกการใช้กระดาษบันทึกข้อมูล อย่างไรก็ตาม การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยที่สำคัญทั้งหมดยังไม่สามารถบันทึกโดยคอมพิวเตอร์ได้ครบถ้วน เช่น ผลการตรวจร่างกายที่แพทย์อาจต้องวาดภาพประกอบยังไม่สามารถวาดภาพโดยใช้คอมพิวเตอร์ได้ หรือ การบันทึกคำวินิจฉัยโรคเข้าไปในระบบฐานข้อมูล บางโปรแกรมยังทำไม่ได้ (มีความเข้าใจผิดคิดว่าการใส่รหัส ICD เข้าไปคือการบันทึกคำวินิจฉัยโรค) สถานพยาบาลจึงยังไม่ควรยกเลิกการใช้กระดาษบันทึกข้อมูลผู้ป่วย หากพบว่า โปรแกรมบันทึกข้อมูลยังไม่ได้มาตรฐานที่จะทำให้ยกเลิกการใช้กระดาษได้
ดังมาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาลก่อนยกเลิกการบันทึกกระดาษในหัวข้อ 2B.1ก่อนสั่งยกเลิกการบันทึกกระดาษในสถานพยาบาล ผู้บริหารต้องจัดให้มีกระบวนการทดสอบว่า การใช้โปรแกรม แทนการเขียนกระดาษ สามารถทำให้แพทย์บันทึกข้อมูลได้ปริมาณเท่ากับการเขียนกระดาษ หากตรวจสอบพบว่าการใช้โปรแกรมทำให้แพทย์บันทึกข้อมูลได้น้อว่าการเขียนกระดาษก็ยังไม่ควรสั่งยกเลิกการบันทึกในกระดาษ เช่น การเขียนผลการตรวจร่างกายใกระดาษทำได้โดยสะดวกกว่าการใช้โปรแกรมบันทึกผลการตรวจร่างกาย หากใช้โปรแกรมแล้วแพทย์ไมบันทึกผลการตรวจร่างกายเลย ก็จะทำให้ข้อมูลสำคัญหายไป

2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาลก่อนยกเลิกการบันทึกกระดาษ
2C. การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์
การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์เกิดขึ้นเมื่อมีการนำคอมพิวเตอร์เข้ามาใช้ในโรงพยาบาล
เช่นเดียวกับการบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล การบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์จึงมีข้อเสีย
เหมือนกับการบันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบฐานข้อมูล กล่าวคือ ต้องมีเครื่องคอมพิวเตอร์จึงจะสามารถบันทึกได้และผู้ใช้ต้องมีทักษะการใช้แป้นพิมพ์อย่างดีจึงจะบันทึกข้อมูลในอย่างสะดวก รวดเร็ว นอกจากนั้น การเรียกดู
2B.1 มาตรฐานการตรวจสอบโปรแกรมบันทึกข้อมูลในสถานพยาบาลก่อนยกเลิกการบันทึกกระดาษ
1. ตรวจสอบว่าโปรแกรมมีช่องให้บันทึกข้อมูลครบตามรายการข้อมูลมาตรฐานที่ต้องบันทึกของกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่ เช่น ต้องมีช่องให้บันทึกชื่อโรค ไม่ใช้รหัส ICD มาบันทึกแทนชื่อโรค
2. โปรแกรมต้องมีการลงวันและเวลาที่บันทึก กำกับข้อความที่บันทึกเสมอ
3. โปรแกรมต้องไม่มีระบบอัตโนมัติที่ทำให้เกิดการบันทึกข้อความที่กำกวมหรือไม่มีรายละเอียดเช่น บันทึกเพียงว่า จ่ายยาเดิม หรือ RM โดยไม่มรี ายละเอยี ดอื่นใด
4. โปรแกรมต้องมีระบบตรวจสอบการใช้คำย่อ หรือ สัญลักษณ์ที่ไม่ได้กำหนดไว้เป็นมาตรฐานของสถานพยาบาล (สถานพยาบาลควรกำหนดคำย่อและสญั ลักษณ์ที่อนญุ าตให้ใช้ในการบันทึกข้อมูล หากคำย่อหรือสัญลักษณ์ใด ไม่อยู่ในรายการ ให้ถือว่าเป็นคำย่อหรือสัญลักษณ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน)
5. โปรแกรมต้องมีระบบตรวจสอบและบันทึกว่าใครเป็นผู้บันทึกรายการ บันทึกเมื่อใด
6. โปรแกรมจะต้องไม่อนุญาตให้ผู้ใช้ลบรายการที่บันทึกไว้แล้วออกไปจากฐานข้อมูล หากต้องการแก้ไขข้อความที่บันทึก ให้เพิ่มข้อความเป็นรายการใหม่ แล้วทำเครื่องหมายยกเลิกและแก้ไขรายการเก่าโดยมีหมายเลขอ้างองิ ว่ารายการใหมท่ แี่ ก้ไขใช้ทดแทนรายการเก่าหมายเลขใด พร้อมบันทึกชื่อผู้แก้ไขและวันเวลาที่แก้ไข
7. ระบบฐานข้อมูลต้องมีการรักษาความมั่นคงและปลอดภัยขั้นสูงสุด มีการทำสำเนาข้อมูล มีระบบ log ที่บันทึกการเข้าไปแก้ไขฐานข้อมูลหรือสำเนาฐานข้อมูลทุกรายการ ข้อมูลก็จะต้องเรียกดูผ่านหน้าจอคอมพิวเตอร์เท่านั้น ยกเว้นจะสั่งพิมพ์ข้อมูลที่บันทึกออกมาเป็นกระดาษ จึงจะดูได้ในแฟ้มเวชระเบียนการบันทึกข้อมูลเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์มักจะเก็บข้อมูลไว้แยกจากข้อมูลในเวชระเบียนและข้อมูลในฐานข้อมูล จึงมักจะอยู่แยกแผนก เช่น ข้อมูลรายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา อาจเก็บในรูปแฟ้มMicrosoft Word Document ที่เก็บไว้ในเครื่องคอมพิวเตอร์ของรังสีแพทย์เท่านั้น หากข้อมูลเหล่านี้ไม่ถูกจัดการอย่างเหมาะสม จะทำให้เกิดผลเสีย คือ ไม่สามารถนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในระบบเวชระเบียนหรือฐานข้อมูลกลางของสถานพยาบาล หรือใช้ข้อมูลร่วมกันหลายๆแผนกได้การจัดการข้อมูลที่จัดบันทึกเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกเก็บไว้ในแผนกต่างๆนั้น ควรมีมาตรฐานการจัดการดังข้อ 2C.1
2C.1 มาตรฐานการจัดการข้อมูลที่จัดเก็บเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกไว้ในแผนกต่างๆ
2C.1 มาตรฐานการจัดการข้อมูลที่จัดเก็บเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกไว้ในแผนกต่างๆ
1. ดำเนินการลงทะเบียนให้ทราบว่าข้อมูลที่จัดเก็บเป็นแฟ้มอิเล็กทรอนิกส์แยกไว้ในแผนกต่างๆ
นั้น มีข้อมูลอะไร เก็บไว้ที่แผนกใดบ้าง
2. หากข้อมูลที่เก็บแยกไว้เป็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วย เช่น รายงานผลการตรวจทางรังสีวิทยา ให้พิมพ์เป็นรายงานออกมาเก็บไว้ในเวชระเบียนผปู้ ่วยแต่ละรายทุกครงั้ ที่จัดทำรายงาน
3. จัดการให้มั่นใจว่ามีการสำรองแฟ้มข้อมูลที่ขึ้นทะเบียนไว้เป็นระยะๆ ตรวจสอบไฟล์ที่สำรองว่าใช้ได้จริงอยู่เสมอ
4. ในระยะกลางควรสร้างกลไกเชื่อมโยงแฟ้มข้อมูลที่เก็บแยกเข้ากับระบบฐานข้อมูลกลางของโรงพยาบาล
5. ในระยะยาวควรสร้างคลังข้อมูลที่นำข้อมูลที่เก็บแยกแฟ้มไว้เข้ามาใช้ในการบริการข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อนาํ มาพฒั นาสถานพยาบาลตอ่ ไป




http://thcc.or.th/download/audit59/Audit_1.pdf

ปัญหาและความต้องการในการบริหารจัดการแฟ้มเวชระเบียน

                      ในปัจจุบันระบบการให้บริการสาธารณสุขของประเทศไทยมีการพัฒนาและก้าวหน้าไปมากในกว่า 10 ปีที่ผ่านมา มีสวัสดิการและระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ หลากหลาย  เพื่อให้ประชาชนมีโอกาสเข้าถึงบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง  ส่งผลให้อัตราการสูญเสียของผู้ป่วยลดลงอย่างมากในช่วงระยะเวลาหลายปีที่ผ่านมา อีกทั้งการพัฒนาเทคนิค ยา และ วิธีการตรวจรักษาผู้ป่วยได้มีความก้าวหน้าไปอยางมากเช่นกันและด้วยความก้าวหน้าในการให้บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขของประเทศ ดังที่ได้กล่าวมาแล้วส่งผลให้โรงพยาบาลต่างๆทั้งของรัฐและเอกชนมีจำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการมีจำนวนมากขึ้น ซึ่งสวนทางกับจำนวนแพทย์และบุคคลกรทางการแพทย์ที่ให้บริการอยู่ในปัจจุบันด้วยปริมาณงานและภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น ของแพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ในโรงพยาบาล ทำให้เกิดปัญหาในเรื่องการบริหารจัดการข้อมูลของผู้ป่วยขึ้นอย่างมากทั้งในแบบระบบข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์  และแบบเอกสารซึ่งก็คือแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วย ทำให้แพทย์และบุคคลากร เกิดความไม่สะดวกในการใช้งานและไม่สามารถใช้ข้อมูลที่มีได้อย่างเต็มประสิทธิภาพ

วงจรของเอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยนอก                                                                                    
  • ผู้ป่วยเข้ามาลงทะเบียนรับการให้บริการกับโรงพยาบาล 
  • สำหรับผู้ป่วยใหม่ เจ้าหน้าที่เวชระเบียนสร้างแฟ้มประจำตัวผู้ป่วยขึ้นนำส่งมาที่ห้องตรวจ
  • สำหรับผู้ป่วยเก่า เจ้าหน้าที่เวชระเบียนจะค้นหาแฟ้มเพื่อนำส่งมาที่ห้องตรวจ 
  • ส่วนกรณีของการนัดหมายเพื่อติดตามอาการก็จะทำการค้นแฟ้มไว้ล่วงหน้า
  • พยาบาลคัดกรองผู้ป่วย และบันทึกข้อมูลเบื้องต้นในเอกสารเวชระเบียน
  • แพทย์ตรวจดูประวัติการรับบริการ บันทึกอาการ การส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการต่างๆ ให้วิเคราะห์โรค วางแผนการรักษา สั่งทำหัตถาการ สั่งจ่ายยา นัดหมายเพื่อติดตามอาการ รวมไปถึงการรับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยใน
  • เจ้าหน้าที่รวบรวมเอกสารผู้ป่วยทั้งหมดจัดเรียงเข้าแฟ้มเวชระเบียน
  • นำส่งแฟ้มเวชระเบียนคืนให้กับเจ้าหน้าที่เวชระเบียน
  • นำแฟ้มเข้าจัดเรียงและจัดเก็บในตู้เก็บเอกสาร

ปัญหาที่พบในการบริหารจัดการแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
  • การรอคอยการค้นหาแฟ้ม กรณีผู้ป่วยไม่ได้นัดหมายล่วงหน้า
  • การค้นหาแฟ้มไม่พบ เนื่องจาก แฟ้มหาย หรืออยู่ระหว่างการถูกยืมเพื่อการตรวจสอบหรือการทำวิจัย
  • เอกสารเสื่อมสภาพจากการใช้งาน
  • เอกสารถูกทำลายโดยภัยธรรมชาติ เช่นไฟไหม้ น้ำท่วม แมลงกัดกินเอกสาร
  • การรวบรวมเอกสารเข้าจัดเก็บในแฟ้มไม่ครบถ้วน
  • ผู้ป่วยนำแฟ้มเวชระระเบียนออกจากโรงพยาบาล
  • ปัญหาความรวดเร็วในการจัดเก็บ การเรียกใช้ ความยืดหยุ่นในการปรับแก้ รวมไปถึงเสถียรภาพของระบบ

ความต้องการ
  • ต้องการยกเลิกการสืบค้นแฟ้มเอกสารผู้ป่วย โดยให้แพทย์สามารถเรียกใช้ภาพเอกสารผู้ป่วยจากระบบคอมพิวเตอร์โดยตรง
  • ต้องการกำหนดมาตรฐานชนิด ประเภท สิทธิ์การเข้าถึง ระบบเอกสารผู้ป่วยของโรงพยาบาล
  • ต้องการระบบการรับส่งภาพเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ระหว่างหน่วยงานแบบ Real Time
  • ต้องการสืบค้นเอกสารผู้ป่วยย้อนหลังทุกที่ ทุกเวลาภายในโรงพยาบาล
  • ต้องการเชื่อมโยงระบบข้อมูลและใช้ข้อมูลร่วมกันกับระบบต่างๆ ที่ใช้ในโรงพยาบาล


  • http://www.bgcl.co.th/products/mris_exp2.php

    คุณภาพเวชระเบียน

    IX-1. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์และการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
    IX-2. แนวทางการติดตามเวชระเบียนอย่างทันท่วงที
    IX-3. แนวทางการบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการใน progress note ให้ครบถ้วนและชัดเจน
    IX-4. แนวทางการค้นหาเวชระเบียนให้ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

    ผลลัพธ์ IX-1: (MIS)

    Problem ที่1 : (MIS) แนวทางการบัน ทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์และการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน (ทั้งด้าน Hard Copy และ Electronic file)

    Purpose: ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้การวินิจฉัย การประเมินผลและการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
    - มีการกำหนดเป้ าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเป้ าหมายครอบคลุม การสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ
    - มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะ ประเมินความสมบูรณ์ความถูกต้องการบัน ทึกในเวลาที่กำหนด
    - มีนโยบายและแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยที่เหมาะสม ในด้านการบันทึก การแก้ไขการรับคำสั่ง การใช้รหัสมาตรฐาน การจัดเก็บ การเข้าถึง และการทำลาย
    - มีการประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนองความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย

    Process:
    1.จัดทำคู่มือการลงบันทึกเวชระเบียนโดยใช้โปรแกรม HOSxP ในการจัดเก็บข้อมูล
    2. ตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนทุก 3 เดือน และแจ้งผลแก่ผู้บริหาร และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงและพัฒนา
    3. ปรับปรุงแบบฟอร์มเวชระเบียนให้ถูกต้อง ครบถ้วนและเหมาะสมกับการใช้ประโยชน์
    4. นำเทคโนโลยีสมัยใหม่มาปรับใช้กับเวชระเบียน เพื่อความรวดเร็ว ถูกต้องและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

    Performance :
    จัดทำประวัติผู้ป่วยใหม่ข้อมูลมีความสมบูรณ์ตามแนวทางพัฒนา งานเวชระเบียน ผู้ป่วยนอกไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90
    อัตราความครบถ้วนของเวชระเบียนในส่วนของข้อมูลทั่วไป
    อุบัติการณ์HN ซ้ำซ้อนในผู้ป่วยรายเดียวกัน

    ผลลัพธ์ IX-2 : (MIS)

    Problem: แนวทางการติดตามเวชระเบียนอย่างทันท่วงที

    Purpose:
    -เพื่อให้เจ้าหน้าที่และผู้ป่วยได้รับเวชระเบียนที่ถูกต้อง รวดเร็วทันเวลา
    - เพื่อเพิ่มความพึงพอใจในการเข้าใช้บริการและการได้รับข้อมูล
    - เพื่อพัฒนากระบวนการติดตามเวชระเบียนอย่างมีประสิทธิภาพ

    Process: มีระบบการ จัดเก็บ สืบค้น เวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน มีระบบการจัดเก็บที่ได้มาตรฐาน คือ เรียงแบบ Terminal digit เพื่อง่ายต่อการจัดเก็บและค้นหา มีระบบการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอกคืน ภายใน 24 ชั่วโมง และเวชระเบียนผู้ป่วยในจำหน่ายคืนภายในเวลาที่กำหนด (ไม่เกิน 7 วัน) มีระบบการยืม/คืนเวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน มีระบบ Check in/Check out และกำหนดผู้รับผิดชอบติดตามทวงคืน และมีการประกันระยะเวลาที่ให้บริการเวชระเบียน ไม่เกิน 30 นาที
    ขั้นตอนการติดตามเวชระเบียน / เอกสารที่เกี่ยวข้อง แนวทางการติดตามแฟ้มที่ไม่ได้รับคืนจากหน่วยงานที่ยืม
    - สั่งพิมพ์ใบรายงานสรุปแฟ้มที่ไม่ได้รับคืนของแต่ละหน่วยที่ยืมทุก ๆ 7 วัน หรือสรุปจากใบรายงานการยืมรายบุคคลจากแฟ้มต้นขั้วการยืม
    - นำใบรายงานที่ระบุเวชระเบียนไม่ได้รับคืนเข้าทวนสอบเวชระเบียนในตู้เก็บอีกครั้งเพื่อยืนยันการไม่ได้ รับคืน

    Performance:
    - ระบบการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) คืน ภายใน 24 ชั่วโมง และเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Chart) จำหน่ายคืนภายในเวลาที่กำหนด (ไม่เกิน 7 วัน) ได้ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95
    - มีการประกันระยะเวลาที่ให้บริการเวชระเบียน (ไม่เกิน 20 นาที) ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90
    -อัตราการได้รับเวชระเบียน กรณีติดตามเวชระเบียนผู้ป่วย ที่ยังไม่ไดรับคืน
    -มีติดตามเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ
    -ความพึงพอใจ
    -มีเวชระเบียนพร้อมใช้
    -อัตราการออกใบแทน

    ผลลัพธ์ IX-4 : (MIS)
    Problem: แนวทางการค้นหาเวชระเบียนให้ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

    Purpose: บริการเวชระเบียน ด้วยความถูกต้อง ครบถ้วนและทันเวลา ตลอด 24 ชั่วโมง

    Process:
    1.เจ้าหน้าที่เวชระเบียนปฏิบัติงาน ตลอด 24 ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานเป็นผลัด ผลัดละ 8 ชั่วโมง
    - นอกเวลาราชการ เวรบ่าย 2 คน เวรดึก 1 คน รองรับผู้รับบริการ 600-700 รายต่อวัน
    - ในเวลาราชการ เวรเช้า 35 คน รองรับผู้รับบริการ 3,500-4,000 รายต่อวันและงานเวชระเบียนมีภาระงานที่ได้รับมอบหมายที่นอกเหนือจากระบบเวชระเบียน คือ ศูนย์จองห้องพิเศษ (เจ้าหน้าที่ 2 คน) และหน่วยทะเบียน Refer (เจ้าหน้าที่ 4 คน)

    2.การจัดทำ OPD Card
    ผู้ป่วยหรือญาติแสดงบัตรประชาชนผู้ป่วยที่ห้องบัตรหรือ หน่วยเวชระเบียน One Stop Serviceเจ้าหน้าที่เวชระเบียนทำแฟ้มเวชระเบียน ใช้ระบบอ่านข้อมูลจากบัตร Smart Card ซึ่งจะได้ข้อมูลทางสังคมของผู้ป่วยเกือบทั้งหมด
    และที่สำคัญได้รูปถ่ายของผู้ป่วยจากบัตร Smart Card ด้วย ซึ่งจะช่วยในเรื่องของ Patient Identified

    3.การสืบค้น OPD Card ผู้ป่วยทั่วไป
    1.OPD Card ที่ Scan แล้ว (OPD Card ปี 2554, 2555, 2556 และ OPD Card จากหน่วยเวชระเบียนสุขใจใกล้บ้าน ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2557 ถึงปัจจุบัน) แพทย์และผู้เกี่ยวข้องต้อง เปิดดูเวชระเบียนฉบับนั้น ๆ ผ่านระบบ HOSxP และหากแพทย์และผู้เกี่ยวข้องไม่สะดวกในการเปิดดูเวชระเบียนฉบับนั้น ๆ ก็สามารถขอสำเนาเวชระเบียนได้ที่หน่วยเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์
    2. OPD Card ที่ยังไม่ได้ Scan (OPD Card ปี 2557, 2558 ถึงปัจจุบัน) ยังใช้ระบบเดิมคือ สืบค้นจากชั้นเก็บเวชระเบียน

    ผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
    -เจ้าหน้าที่เวชระเบียนตึกฉุกเฉิน จะลงทะเบียนส่งตรวจ สั่งพิมพ์ใบสั่งยาเข้าไปในห้องฉุกเฉิน สั่งพิมพ์ใบค้น OPD Card มาที่ห้องบัตร (ใช้ระบบ Share Printer)
    -เจ้าหน้าที่ห้องบัตร จะค้น OPD Card ส่งเข้าไปในห้องฉุกเฉิน (เจ้าหน้าที่เวชระเบียนตึกฉุกเฉินไม่ต้องเดินมาค้นOPD Card ที่ห้องบัตร)
    ***หน่วยเวชระเบียน One Stop Serviceทั้งหมด ใช้ระบบ Share Printer เช่นเดียวกัน

    Performance:
    1. สามารถให้บริการค้นหาเวชระเบียนได้ตลอด 24 ชั่วโมง
    2. สามารถให้บริการค้นหาเวชระเบียนได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ครบถ้วนและประทับใจ
    3. สามารถให้บริการค้นหาเวชระเบียนเพื่อส่งให้หน่วยงานต่างๆได้ใช้ประกอบในการให้บริการทางการแพทย์ได้

    ...............
    สําหรับอัตราการค้นหาเวชระเบียนถึงแม้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย แต่ทีมได้มีการวิเคราะห์ ปัญหาและแก้ไขปัญหาเรืองความล่าช้าของการให้บริการ ถ้าการค้น OPD Card ไม่พบในครั้งแรกจะมีการ ติดตาม OPD card จากหอผู้ป่วยในกรณีที ผู้ป่วยเคย Admit หรือ มีประวัตินัดตรวจหลายแผนกในวัน เดียวกันเพื อลดระยะเวลารอคอย และทีมมีการวิเคราะห์ข้อมูลในเรื องระบบ Check in-Check out นํามา พัฒนากระบวนการจัดระบบงานเวชระเบียน การติดตามเวชระเบียน การจัดเก็บ และการบันทึกข้อมูล พัฒนารูปแบบ OPD Card Scan พัฒนาระบบบริการให้ผู้ใช้บริการเข้าถึงง่ายและสะดวก รวดเร็วขึRนโดย การเพิ่มช่องทางการให้บริการระบบเวชระเบียน One Stop Service ระบบเวชระเบียน Call Center ลงทะเบียนผู้ปวยนอกออนไลน์ และขอสําเนาเวชระเบียนออนไลน์ 



    .

    โครงสร้างงานเวชระเบียน


    ขั้นตอนการเข้ารับบริการ

    1. รับบัตรคิว
    • 06.00-07.30 น. จุดแจกคิว หน้าห้องบัตร โดย จนท.เจ้าระเบียน
    • 07.30-16.00 น. จุดแจกคิว หน้าตึกอำนวยการ โดย พยาบาล OPD.
    พร้อมเอกสารดังต่อไปนี้
    • บัตรประจำตัวประชาชน หรือทะเบียนบ้าน หรือ สูติบัตร
    • หนังสือส่งต่อจากสถานพยาบาลอื่นๆ ( กรณีนอกเขต )
    ลงทะเบียนส่งตรวจ ที่เคาน์เตอร์ห้องบัตรได้ทุกช่องบริการ (รอเรียกตามบัตรคิว)

    ผู้ป่วยนัด

    กรุณาตรวจสอบบัตรนัดของท่านว่า ท่านมาตรงตามวันนัดหรือไม่

    • ถ้าท่านมาตรงตามวันนัด ประวัติการรักษา(OPD Card) ของท่านได้รับการค้นประวัติไปรอที่หน่วยนัดแล้ว ท่านสามารถติดต่อเจ้าหน้าที่ที่หน่วยนัดตามที่ระบุในบัตรนัดได้ทันที

    • ถ้าท่านมาไม่ตรงตามวันนัด ประวัติการรักษา(OPD Card) ของท่านยังไม่ได้รับการค้นประวัติ กรุณาทำตามขั้นตอนตามข้อ 1 และข้อ 2

    RCA

    RCA ย่อมาจาก Root Cause Analysis หมายถึง การวิเคราะห์หารากเหง้าของปัญหา (Root Cause Analysis : RCA) เป็นกิจกรรมการทบทวนที่เน้นการคิดวิเคราะห์ถึงปัจจัยที่เป็นรากเหง้าหรือสาเหตุพื้นฐาน ที่ทำให้เกิดความแปรปรวนหรือปัญหา อุปสรรคที่เกิดขึ้นในการปฏิบัติงาน หลังจากที่พบปัญหาหรือเกิดข้อผิดพลาดอย่างรุนแรง โดยผลการวิเคราะห์ที่ได้จะนำไปใช้ในการปรับปรุงและพัฒนาระบบงาน กระบวนการปฏิบัติ เพื่อลดโอกาสในการเกิดข้อผิดพลาดหรือเกิดปัญหาแบบเดิมขึ้นอีก
     http://www.xn--12c0ecxsex2q.com/rca/

    พ.ร.บ. ประกันสังคมเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ประกันตนมากยิ่งขึ้นมีผลบังคับใช้วันที่ 20 ตุลาคม 2558