การสรุป Clinical Summary ในเวชระเบียน สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง

ให้เวลาและคุณค่ากับการสรุปชาร์ทสักนิดนะครับ

เคยมั้ย ที่เวลาตรวจคนไข้ที่ติดตามการรักษามา Follow up แล้วหงุดหงิดใจ เมื่อข้อมูลในเวชระเบียน ไม่เพียงพอที่จะตัดสินใจทำอะไรต่อ หรือไม่รู้ว่าเกิดอะไรขึ้น เมื่อคนไข้ admit อยู่ ต้องไปค้นประวัติเก่าตอนนอนโรงพยาบาลมาดู

ขณะเดียวกัน เวลา discharge คนไข้ ไม่มีเวลาจะเขียนสรุปชาร์ท ต้องเอามาสรุปทีหลัง บางทีก็นึกไม่ออก หรือไม่มีเวลาจะสรุป เขียนให้มันเสร็จ ๆ ไป มาทีดองกันมาหลายวัน ( แต่เดี๋ยวนี้ โรงพยาบาลส่วนใหญ่ จะให้แพทย์สรุปให้เสร็จภายใน 1 สัปดาห์ )

มาตรฐานของการเขียน Clinical summary คือ ต้องมี

1. การบันทึกสรุปเนื้อหาเกี่ยวกับสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา

2. การ investigated

3. การรักษา (การดำเนินของโรค)

4. ผลการรักษา

5.แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วย

โดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็ได้..."

หลักคิดง่าย ๆ คือ ถ้าเราจะต้องมาดูคนไข้คนนี้ต่อ เราอยากรู้อะไรที่เกิดขึ้นตอน admit เพื่อตัดสินใจ หรือดูแลคนไข้ได้ต่อเนื่องได้ ก็เขียนตามนั้น
ให้เวลาและคุณค่ากับการสรุปชาร์ทสักนิดนะครับ  http://www.gotoknow.org/blogs/posts/502786

12.12.55