การบันทึกเวชระเบียนอย่างไรให้ครบถ้วน กระบวนความ อ่านทีไรนึกภาพออก ใครอ่านก็รู้เรื่อง ใครทำต่อก็เข้าใจ มีเรื่องอะไรก็ค้นง่ายสมบูรณ์ .. แบบไม่ยาก.. เพราะบางครั้งการรักษาที่เราคิดว่าดีแล้ว ถูกต้องแล้ว สมบูรณ์แล้ว ก็เกิดปัญหา แต่ย้อนกลับมาดู จะมีอะไรบ้างที่เป็นตัวบรรยายสิ่งที่เราได้ทำไป.. ก็การบันทึกเวชระเบียนยังไงละคะ..และที่สำคัญเดี๋ยวนี้การรักษานั้นต้องเป็นไปตามมาตรฐานระดับชาติ ระดับโลก เช่น HA JCI อะไรต่างๆ .. ซึ่งการบันทึกเวชระเบียนนี้ก็เป็นส่วนหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงมาตรฐานการทำงานของเราอีกด้วยค่ะ .. ลองติดตามดูกันเลยนะคะ
ทันตแพทย์ เป็นผู้ซักประวัติ ตรวจวินิจฉัย วางแผนการรักษา ให้การรักษา และส่งต่อผู้ป่วยตามความเหมาะสม และทำการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน ดังนี้ค่ะ
1. Chief Complaint
ระบุอาการสำคัญของคนไข้ที่มาพบ เช่น ฟันผุ ปวดฟัน เหงือกบวม ฟันเรียงตัวไม่สวย ฯลฯ ข้อมูลนี้เป็นสิ่งสำคัญที่จะสื่อให้ทราบถึงสิ่งที่คนไข้อยากให้เรารักษาแก้ไข
2. Present lllness
รายละเอียดของอาการเจ็บป่วยต่างๆ เช่น ตำแหน่ง บริเวณที่ปวด ลักษณะการปวด อะไรกระตุ้น ระยะเวลา ฯลฯ จำพวกปวดบวมแดงร้อน หรือ อาการสำคัญ ต่างๆ ควรบันทึกไว้ เทียบภายหลังการรักษาได้
3. Clinical Findings
รายงานผลการตรวจฟัน/บริเวณที่เป็นอาการสำคัญ หรืออาการเจ็บป่วย รวมทั้งการตรวจฟันผุ, วัสดุบูรณะที่ไม่เหมาะสม, ฟันที่ถูกถอนไป, อวัยวะปริทันต์ และปัญหาอื่น ๆ ที่พบจากการตรวจใน/นอกช่องปาก ไม่ควรละเลย เพราะ ฟันที่มีพยาธิสภาพ ต่างๆ อาจมีผลเกี่ยวกับการวางแผนการรักษาได้
4. Radiographic Examination
X-ray เป็นสิ่งสำคัญที่พลาดไม่ได้.. ไม่ว่าจะเป็นงานศัลยกรรมช่องปาก งานรักษาราก จัดฟัน อุดฟัน ฯลฯ เพราะสิ่งที่เห็นด้วยตาเปล่า อาจมีสิ่งซ้อนเร้นซ่อนอยู่ ซึ่งอาจทำให้งานธรรมดา ไม่ธรรมดาได้
การถ่ายภาพรังสี ปัจจุบัน นิยมใช้ ระบบ digital ทั้ง 2 และ3 มิติเพราะ สะดวก คุณภาพความคมชัด เก็บรักษาง่ายและลดสารพิษจากระบบน้ำยาล้างฟิล์ม
- การถ่ายภาพรังสี Periapical ให้เขียนระบุซี่ฟันนั้นๆ
- การถ่ายภาพรังสี Bitewing (BW) ให้เขียนระบุด้านที่ถ่าย
- การถ่ายภาพรังสีวิธีอื่นๆ เช่น OPG Lateral Ceph ฯลฯ
ให้ รายงานผลการตรวจจากภาพรังสีของ ฟัน / บริเวณที่เป็นอาการสำคัญหรือ อาการเจ็บป่วย รวมทั้งปัญหาอื่นๆ ที่พบจากภาพรังสี
5. Diagnosis
บันทึก การวินิจฉัยโรคของฟัน/บริเวณที่เป็นอาการสำคัญ และโรคหรือความผิดปกติอื่น ๆ ที่ตรวจพบ การให้คำวินิจฉัยโรคให้เป็นไปตามข้อมูล ICD 10 CODE. ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล
6. Treatment plan
- วางแผนการรักษาทันตกรรมให้ครบตามที่วินิจฉัยโรคไว้ โดยมีเเนวทางการเลือกให้กับคนไข้ด้วย
- ในกรณี อุดฟัน รักษารากฟัน ถอนฟัน ครอบฟัน ระบุซี่ฟันที่ต้องรับการรักษา
- ในกรณี ใส่ฟัน ระบุตำแหน่งฟันหรือ arch หรือประเภทการใส่ฟัน
7. Verification , Mark site และ Time out
Verification
เป็นกระบวนการยืนยันความถูกต้องทุกครั้งก่อนการรักษาให้แก่คนไข้ ยิ่งโดยเฉพาะเวลามีการส่งคนไข้ไปยังเเพทย์ท่านอื่นที่รักษาต่อมา เพราะอาจผิดคน ผิดหัตถการผิดตำเเหน่งได้ !!!
( กรณีต้องฉีดยาชา ให้ทำก่อนการฉีดยาชา )
โดยทันตแพทย์ต้องตรวจสอบและยืนยันความถูกต้อง ตามขั้นตอนดังต่อไปนี้
- ชื่อ นามสกุล วันเดือนปีเกิด และ HN. ( กรณี รพ. )ของคนไข้
- สอบถามคนไข้หรือผู้แทน ถึงหัตถการที่จะทำ และตำแหน่งฟันที่จะทำ และต้องได้รับคำยืนยันจากคนไข้ หรือผู้แทนยืนยันว่าตรงกับบันทึกของทันตแพทย์
- เอกสารสำคัญ เช่น การเซ็นยินยอมการรักษา ในหัตถการที่มีความเสี่ยง ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่ออธิบายรายละเอียดของการรักษา ผลการรักษา ผลข้างเคียงต่างๆ ให้คนไข้รับทราบก่อน แต่ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะปฏิเสธความรับผิดชอบต่อคนไข้ได้นะคะ
- ฟิล์มเอ็กซเรย์
- รากเทียมหรืออุปกรณ์พิเศษอื่นๆ ที่ต้องใช้
Mark site
ระบุตำแหน่งฟันในช่องปาก หรือบริเวณที่จะทำการรักษาให้ผู้ป่วยรับทราบก่อนการรักษา และระบุตำแหน่งฟัน หรือบริเวณที่ทำการรักษาในแบบบันทึกเวชระเบียน
Time out
ทำการบันทึกในเวชระเบียนเพื่อแสดงการยืนยันขั้นสุดท้าย ก่อนเริ่มทำหัตถการ เพื่อยืนยันว่าจะให้การรักษาถูกคน ถูกตำแหน่ง และถูกหัตถการ ดังนี้
- Patient หมายถึง การรักษาถูก
- Site หมายถึง การรักษาถูกตำแหน่ง
- Procedure หมายถึง การรักษาถูกหัตถการ
8. Treatment
บันทึกการรักษาทันตกรรมที่ให้ใน Visit นั้น
a) Tooth
ระบุซี่ฟัน หรือ Quadrant หรือตำแหน่งที่ทำให้ชัดเจน
b) Treatment
- บันทึกรายละเอียดการรักษา ผลการตรวจพบหลังการรักษา
- กรณีที่มีการใช้ยาชาให้ระบุชนิดยาชา ความเข้มข้นของสารบีบหลอดเลือด ปริมาณที่ใช้ทุกครั้ง
- เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะให้การรักษา บันทึกรายละเอียดของการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะนั้น
- กรณีมีการให้ยา ให้บันทึกการสั่งยา (ชนิดยา / ขนาดยา / จำนวนยา ) การใช้ยาทุกครั้ง
- กรณีที่ต้องการบันทึกค่าใช้จ่ายของแผนการรักษาที่แจ้งต่อผู้ป่วย ให้บันทึกไว้ในช่องนี้
- กรณีที่มีการสั่งยา บันทึก ชนิดยา ขนาดยา จำนวนยา ทุกครั้ง
- กรณีที่ต้องการบันทึกรายละเอียดเพิ่มเติม ให้บันทึกไว้ในช่องนี้
c) บันทึกค่าใช้จ่ายของการรักษา ใน Visit นั้น
เพื่อจะได้เป็นข้อมูลที่สามารถเช็คราคา ยอดชำระ ยอดคงเหลือได้ และเช็คข้อมูลกรณีเบิกหน่วยงานต่างๆได้
9. Reassessment
การประเมินซ้ำหลังให้การรักษา ดังนี้
Pain score ประเมินความเจ็บปวด ทำในกรณีต่อไปนี้
- ผู้ป่วยทุกรายที่มีความเจ็บปวดก่อนการรักษา
- ผู้ป่วยทุกรายหลังทำหัตถการ
บันทึก Pain score ลงในเวชระเบียน
Bleeding หลังทำหัตถการ
- ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหรือศัลยกรรมช่องปาก ต้องได้รับการประเมิน Bleeding หลังทำหัตถการทุกครั้ง ว่าปกติหรือไม่ หากไม่ปกติเขียนระบุอาการที่พบ
- หากจำเป็นต้องประเมินภาวะอื่นเพิ่มเติม ให้เขียนรายละเอียด
10. OHI / Post - op care Instruction
บันทึกข้อมูลการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในเวชระเบียนทุกครั้ง การให้ทันตสุขศึกษาคำแนะนำการปฏิบัติตัวหลังการรักษา หรือข้อมูลอื่นๆที่จำเป็น กรณีให้คำอธิบายและให้ใบคำแนะนำ หลังการรักษา เขียนระบุการรักษา หากมีข้อมูลเพิ่มเติมบันทึกในช่องอื่นๆ
11. Referral
- การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ระบุสาขาแพทย์
- การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรักษากับทันตแพทย์เฉพาะทาง ระบุสาขาทันตแพทย์ และแผนการรักษา
12. Next visit
- กรณีนัดหมายต่อเนื่อง ระบุแผนการรักษา เวลาในการรักษา ระยะนัดหมายในครั้งต่อไป ทุกครั้ง
- กรณีการรักษาเสร็จสมบูรณ์ ให้เขียนระบุระยะเวลาการ Recall ( Recall 3 เดือน , 6 เดือน )
13. Signature
ลงชื่อทันตแพทย์ผู้รักษาทุกครั้ง เพื่อจะได้ทราบชื่อเเพทย์ผู้ทำการรักษา
หมายเหตุ
- ถ้าเป็นไปได้ควรบันทึก เวลาเข้า - ออกจากห้องตรวจเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงของการรักษา
- การบันทึกความดันโลหิตและชีพจร (Reassessment)
กรณีที่มีการผ่าตัด / ศัลยกรรมช่องปาก ให้พยาบาลวัดความดันโลหิตและชีพจร หลังจากทำ หัตถการแล้ว 10 ถึง 15 นาที ให้บันทึกค่าที่ได้และเวลาที่วัด ใน note - กรณีคนไข้ไม่มาตามนัด ให้บันทึกในช่อง note ของใบเวชระเบียนครั้งสุดท้ายที่ผู้ป่วยมา จะได้ติดตามนัดรักษาต่อ เพื่อให้การรักษาสมบูรณ์ ครบตามแผนที่วางไว้ เช่น รักษาราก จัดฟัน ฯลฯ ที่ต้องรักษาต่อเนื่อง
07.08.56
