1.1. หนังสือแสดงความจำนงเพื่อการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (Download) 1.2. ข้อมูลพื้นฐานโรงพยาบาล: Hospital profile (Download)
ขั้นตอนการเข้าสู่การประเมินระดับขั้นการพัฒนาคุณภาพ
(ขั้น 1, 2, Intensive Consultation Visit, Preparation Survey)
สถานพยาบาลที่ได้ดำเนินการพัฒนาคุณภาพตามทิศทางของมาตรฐานโรงพยาบาล และมีความประสงค์ จะขอรับการเยี่ยมเพื่อประเมินระดับขั้นการพัฒนาคุณภาพ ขอให้ปฏิบัติตามแนวทาง ดังนี้
การเยี่ยมสถานพยาบาลเพื่อรับรู้และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (เหมาะสำหรับสถานพยาบาลที่มีความประสงค์จะประเมิน ระดับขั้น
การพัฒนาคุณภาพขั้น 1 และ ขั้น 2) 1. เมื่อสถานพยาบาลมีความพร้อม ให้ทำหนังสือแจ้งความประสงค์ พร้อมทั้งจัดเตรียมเอกสารส่ง สรพ. ในรูป e-file
(Download เอกสารการเตรียมการเพื่อเข้าสู่การประเมินระดับขั้นการพัฒนาคุณภาพ ขั้น 1, 2) ดังนี้
1.1 Hospital profile
1.2 Overall Scoring
1.3 ผลงานเด่นที่แสดงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคที่สำคัญ จำนวน 2 - 3 โรค ผลงานเด่นที่แสดงการพัฒนาระบบงาน
ที่สำคัญ จำนวน 2 - 3 ระบบ (RM, IC, ENV และอื่นๆ)
1.4 Gap Analysis จาก Patient Safety Goals : SIMPLE จำนวน 5 เรื่อง
1.5 ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนของสถานพยาบาล ใช้เกณฑ์ของ สปสช. ซึ่งในปัจจุบันใช้เพียงผลการตรวจเวชระเบียนของ
ผู้ป่วยใน ยังไม่ครอบคลุมถึงผู้ป่วยนอก
2. สถาบันจัดกำหนดการเยี่ยมเพื่อประเมินระดับขั้นการพัฒนาคุณภาพสถานพยาบาล ประมาณ 45 วันนับจากวันที่ได้รับเอกสารของสถาน
พยาบาล
3. เมื่อได้รับกำหนดการเยี่ยม ขอให้จัดส่งเอกสารข้อ 1.1 – 1.5 โดยจัดส่งเป็น hard copy และ electronic-file ให้ผู้เยี่ยมโดย
ตรงไม่น้อยกว่า 1 - 2 สัปดาห์ก่อนการเยี่ยม และหากสถานพยาบาลไม่สามารถจัดส่งเอกสารให้แก่ผู้เยี่ยมในเวลาที่กำหนด ทางสถาบัน
สามารถยกเลิกกำหนดการเยี่ยมในครั้งนั้น และจะกำหนดวันเยี่ยมให้ใหม่
4. ภายหลังการเยี่ยมให้คำปรึกษาสถานพยาบาล สถาบันจะจัดทำรายงานเสนอกรรมการและผู้อำนวยการเพื่อพิจารณาตามลำดับ และประกาศ
ผลให้โรงพยาบาลรับทราบ ภายในระยะเวลาประมาณ 45 วันหลังจากวันเข้าเยี่ยมสถานพยาบาล
5. ขอให้สถานพยาบาลจัดส่งเอกสารเพื่อการเยี่ยมประเมินขั้นการพัฒนากระบวนการคุณภาพในรอบปีต่อไป ล่วงหน้าอย่างน้อย 3 เดือนก่อนหมด
อายุการรับรอง
การเยี่ยมสถานพยาบาลเพื่อให้คำปรึกษาเข้ม (Intensive Consultation Visit) หรือ การเยี่ยมสถานพยาบาลเพื่อเตรียม
ความพร้อม (Preparation Survey) เหมาะสำหรับสถานพยาบาลที่ต้องการยกระดับการพัฒนาคุณภาพต่อจากขั้น 2
• การเตรียมเอกสารเพื่อ ICV และ Preparation Survey ให้ถือการเตรียมเอกสารเพื่อการเยี่ยมขั้น 3 เป็นแนวทาง แต่เอกสารยังไม่จำเป็นต้องครบถ้วนสมบูรณ์ทุกชิ้น โดยให้สถานพยาบาลส่งเอกสารให้สถาบัน เท่าที่เตรียมแล้วเสร็จ กรณีที่ต้องมีการประเมินเพื่อต่ออายุขั้น 1 หรือ 2 ร่วมด้วย ให้สถานพยาบาลส่งเอกสาร 5 ชิ้นตามการประเมินขั้น 1, 2 มาด้วย (ในเอกสาร 5 ชิ้น สถานพยาบาลอาจขอยกเว้นไม่ส่งเป็นบางชิ้นได้เพราะมีเอกสารสำหรับขั้น 3 ที่เทียบเคียงกันได้ส่งมาแล้ว ในกรณีนี้ให้ประสานสถาบันพิจารณาเป็นรายกรณี)
ขั้นตอนการขอรับการรับรองกระบวนการคุณภาพตามมาตรฐานHA
(Accreditation Survey/Re-accreditation Survey)
สถานพยาบาลที่ได้ดำเนินการพัฒนาคุณภาพตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพของสรพ. และมีความประสงค์จะขอรับการเยี่ยมเพื่อรับรองกระบวนการคุณภาพจากสถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (องค์การมหาชน) ขอให้ดำเนินการดังนี้
1. การเตรียมเอกสารเพื่อขอรับการรับรองกระบวนการคุณภาพโรงพยาบาล (Accreditation Survey) และเพื่อต่ออายุการรับรองกระบวนการคุณภาพสถานพยาบาล (Re-accreditation Survey) ตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี
1.1 แบบประเมินตนเอง (Download เอกสารการเตรียมการเพื่อเข้าสู่กระบวนการรับรองคุณภาพ) 1) Hospital profile
2) รายงานความก้าวหน้าจากการเยี่ยมครั้งที่แล้ว
3) แบบประเมินตนเองภาพรวม : SA2011และผลการดำเนินงานตอนที่ 4
4) Service Profile ทีมนำทางด้านคลินิก (PCT) ทุกทีมตามบริบทของโรงพยาบาล
5) สำเนาหนังสือหรือรายงานการขอรับรองจากสภาวิชาชีพ ตามรายละเอียดข้อ 1.3 - 1.5
6) ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนผู้ป่วยใน
หมายเหตุ (1) เอกสารข้อ 3) แบบประเมินตนเองภาพรวม กรณีสถานพยาบาลจัดเตรียมข้อมูลแบบประเมินตนเองภาพรวม ในลักษณะที่
อิงตาม SPA ก็ให้ใช้ตามแบบฟอร์มนั้นโดยไม่ต้องเขียนใหม่ในรูปแบบของ SA2011 (สำหรับสถานพยาบาลที่จะส่งรายงาน
การประเมินตนเองตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นไป ขอให้ใช้แบบประเมินตนเอง SA2011)
(2) Service Profile ของทีมที่มิใช่ PCT ยังใช้ประโยชน์ในการพัฒนาระบบบริการ และเป็นเครื่องมือสื่อสารระหว่างผู้ที่เกี่ยวข้อง
ให้สถานพยาบาลรวบรวมเอกสารและ จัดเตรียมไว้ที่สถานพยาบาล ไม่ต้องส่งมาที่ สรพ.
1.2 ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนของสถานพยาบาล ใช้เกณฑ์ของ สปสช. ซึ่งในปัจจุบันใช้เพียงผลการตรวจเวชระเบียนของ
ผู้ป่วยใน ยังไม่ครอบคลุมถึงผู้ป่วยนอก
1.3 กรณีเป็นการขอรับการรับรองครั้งแรก และเป็นสถานพยาบาลขนาด 90 เตียงขึ้นไป สถานพยาบาลจะต้องประสานให้องค์กรวิชาชีพด้าน
เภสัชกรรม คือ สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) เข้าตรวจเยี่ยมประเมินตามมาตรฐานวิชาชีพก่อนวันเยี่ยมสำรวจ
สถานพยาบลของสถาบัน และจัดส่งสำเนาหนังสือหรือรายงานการขอรับการรับรองจากสภาวิชาชีพมายังสถาบันพร้อมกับเอกสารการ
เตรียมการเพื่อเข้าสู่กระบวนการรับรองคุณภาพ
- การนับจำนวนเตียงของสถานพยาบาล นับตามจำนวนเตียงที่ขึ้นทะเบียนไว้กับหน่วยงานของทางราชการ
- ถ้าผลการตรวจเยี่ยมอย่างเป็นทางการจากองค์กรวิชาชีพยังไม่แล้วเสร็จ ขอให้สถานพยาบาลติดต่อขอผลเบื้องต้นเป็นลายลักษณ์
อักษร ส่งมาที่สถาบัน
- กรณีเป็นการต่ออายุการรับรอง สถาบันอาจจะขอให้มีผลการรับรองจากองค์กรวิชาชีพ ในกรณีที่สถานพยาบาลมีการเปลี่ยนแปลง
เจ้าของหรือผู้บริหารสถานพยาบาล มีการควบรวมกิจการหรือมีการเปลี่ยนแปลงประเภทหรือศักยภาพการจัดบริการที่สำคัญ
1.4 กรณีเป็นการขอรับการรับรองกระบวนการคุณภาพครั้งแรก และเป็นสถานพยาบาลขนาด 60 เตียงขึ้นไป สถานพยาบาลจะต้องมีการ
ประสานให้องค์กวิชาชีพด้านเทคนิคการแพทย์ เข้าตรวจเยี่ยมประเมินตามมาตรฐานวิชาชีพก่อนวันเยี่ยมสำรวจสถานพยาบาลของ
สถาบัน และจัดส่งสำเนาหนังสือหรือรายงานการขอรับการรับรองจากสภาวิชาชีพมายังสถาบันพร้อมกับเอกสารการเตรียมการเพื่อเข้าสู่
กระบวนการรับรองคุณภาพ
- การดำเนินการ ให้เป็นไปตามข้อความที่ระบุไว้ในข้อ 1.3 โดยอนุโลม
- ผลการตรวจเยี่ยมจากองค์กรวิชาชีพด้านเทคนิคการแพทย์ที่สถาบันยอมรับ คือ
* สภาเทคนิคการแพทย์ (LA)
* ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย
* กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ (ISO 15189)
- กรณีสถานพยาบาลที่จะขอรับการรับรองกระบวนการคุณภาพจากสถาบันเป็นโรงเรียนแพทย์ ขอให้ผลการตรวจเยี่ยมเป็นของ
ราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย
- กรณีเป็นสถานพยาบาลขนาดต่ำกว่า 60 เตียง ควรมีผลการตรวจเยี่ยมให้คำปรึกษาจากนักเทคนิคการแพทย์ของโรงพยาบาลทั่วไป/
โรงพยาบาลศูนย์ ส่งมาให้สถาบัน
1.5 กรณีสถานพยาบาลมีการเปิดหน่วยบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ขอให้สถานพยาบาลที่ขอรับการรับรองกระบวนกาคุณภาพ HA
แสดงสถานะการรับรองมาตรฐานจากคณะอนุกรรมการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (ตรต.)
และแสดงความก้าวหน้าของการดำเนินการปรับปรุงตามข้อเสนอแนะที่ ตรต. ให้ไว้
- กรณีที่สถานพยาบาลอยู่ระหว่างการขอรับการตรวจจาก ตรต. ขอให้สถานพยาบาลดำเนินการตามข้อกำหนดในมาตรฐานที่ ตรต.
กำหนดไว้ และสำเนาจดหมายที่สถานพยาบาลแจ้งขอรับการตรวจจาก ตรต. ให้สถาบันด้วย
หมายเหตุ ความในข้อ 1.5 จะเริ่มใช้กับสถานพยาบาลที่ส่งรายงานการประเมินตนเองมาที่สถาบัน ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2555 เป็นต้นไป
1.6 ขอให้สถานพยาบาลจัดส่งแบบประเมินตนเองในข้อ 1.1 โดยพิมพ์ด้วยกระดาษ A4 ใช้ตัวอักษร Browallia New ขนาด 16 พร้อมกับ
จัดทำเป็น CD ส่งมายังสถาบัน และถ้าเป็นการต่ออายุการรับรอง ควรส่งก่อนวันหมดอายุ 6 เดือน
- Hospital profile รวมกับ SA2011 ตอนที่ 1 ถึง 4 ความยาวไม่เกิน 200 หน้า
- Service Profile (เฉพาะทีมทางคลินิก) ความยาวของแต่ละทีม ไม่เกิน 5 หน้า
- Clinical Tracer Highlight ความยาวแต่ละเรื่องประมาณ 1-2 หน้า รวมทั้งหมดไม่เกิน 40 หน้า
2. สถาบันศึกษาเอกสารของสถานพยาบาลเพื่อพิจารณาจัดการเยี่ยมสำรวจ โดยมีเกณฑ์พิจารณา ดังนี้
2.1. รายงานประเมินตนเองมีเนื้อหา ครบถ้วน กระชับและสมบูรณ์ สอดคล้องกับประเด็นสำคัญตามมาตรฐาน
2.2. มีความก้าวหน้าในการนำมาตรฐาน HA สู่การปฏิบัติ
2.3. หากผ่านเกณฑ์ข้างต้น สถาบันจะกำหนดวันเข้าเยี่ยมสถานพยาบาล ภายในระยะเวลาประมาณ 3 เดือน นับจากเอกสารมีความครบถ้วน
สมบูรณ์ หรืออาจจัดกิจกรรม web conference กรณีข้อมูลสถานพยาบาลไม่ผ่านเกณฑ์
2.4. หากไม่ผ่านเกณฑ์ สถาบันจะมีการปรับกิจกรรมเยี่ยมตามความเหมาะสม
3. เมื่อสถานพยาบาลได้รับกำหนดการเยี่ยม ขอให้จัดส่งเอกสารตามข้อ 1.1 และ 1.2 ที่มีการปรับแก้ข้อมูลให้สมบูรณ์ที่สุดแล้วให้กับผู้เยี่ยม
สำรวจโดยตรง ไม่น้อยกว่า 3 - 4 สัปดาห์ก่อนวันเยี่ยม และในกรณีที่สถานพยาบาลไม่สามารถจัดส่งเอกสารให้แก่ผู้เยี่ยมสำรวจได้ในเวลาที่
กำหนด ทางสถาบันสามารถยกเลิกกำหนดการเยี่ยมสำรวจในครั้งนั้น และจะกำหนดวันเยี่ยมสำรวจให้ใหม่
4. ภายหลังการเยี่ยมสำรวจสถานพยาบาล สถาบันจะเสนอรายงานการเยี่ยมสำรวจแก่คณะอนุกรรมการรับรองกระบวนการคุณภาพ และ
คณะกรรมการบริหารของสถาบันตามลำดับ เพื่อพิจารณา และประกาศผลให้สถานพยาบาลรับทราบภายในระยะเวลาประมาณ 3 เดือน
หลังจากวันเข้าเยี่ยมสถานพยาบาล
5. สถาบันแจ้งผลการรับรองและส่งสรุปผลการเยี่ยมสำรวจให้แก่สถานพยาบาล โดยสถาบันขอความร่วมมือจากโรงพยาบาลเพื่อให้เกิด
การพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ดังนี้
5.1. สถานพยาบาลจัดทำแผนพัฒนาคุณภาพในประเด็นที่สถาบันให้ข้อเสนอแนะและส่งกลับมายังสถาบัน ภายใน 3 เดือน นับตั้งแต่
สถานพยาบาลได้รับทราบผลการรับรอง
5.2. รายงานความก้าวหน้าการพัฒนาคุณภาพ รวมทั้งตัวชี้วัดที่สำคัญมายังสถาบันทุกปี เพื่อเป็นประโยชน์ในการติดตามเยี่ยมและการวาง
แผนสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพในระยะต่อไป
5.3. จัดทำรายงานแจ้งสถาบันทันทีเมื่อเกิดเหตุการณ์ ที่มีผลกระทบต่อผู้มารับบริการอย่างรุนแรง โดยไม่คาดคิด หรือเกิดเหตุการณ์ที่ส่งผล
กระทบต่อความเชื่อมั่นของสังคมที่มีต่อสถานพยาบาล
5.4. จัดทำรายงานแจ้งสถาบันภายใน 30 วัน หากมีการเปลี่ยนแปลงเจ้าของหรือผู้บริหารสถานพยาบาล มีการควบรวมกิจการหรือ
มีการเปลี่ยนแปลงประเภทหรือศักยภาพการจัดบริการที่สำคัญ
5.5. ให้ความร่วมมือและรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการเข้าเยี่ยมสำรวจเพื่อเฝ้าระวัง หรือเยี่ยมติดตามให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการประเมินผล
ระบบงานสำคัญ ในระยะเวลา 1 ปี ถึง 1 ปีครึ่ง หลังการรับรอง
Version 3.0 ขั้นตอนการขอรับการรับรองกระบวนการคุณภาพตามาตรฐาน HA 27 เมษายน 2555
27.11.55
