.

ผู้มีสิทธิขอและหลักฐานในการขอ 

ผู้มีสิทธิ์ขอ	หลักฐานในการขอ
ผู้ป่วย	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย
คู่สมรส	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนคู่สมรส ทะเบียนสมรส
บิดา/มารดา	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนบิดา/มารดา ทะเบียนบ้านผู้ป่วย
บุตรที่บรรลุนิติภาวะ	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนบุตร ทะเบียนบ้านบุตร
พี่/น้อง/ตัวแทน/ผู้รับมอบอำนาจ	บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย บัตรประจำตัวประชาชนผู้ขอ(พี่/น้อง/ตัวแทน/ผู้รับมอบอำนาจ) หนังสือมอบอำนาจ

หมายเหตุ

1.เอกสารทุกฉบับต้องรับรองสำเนา

2.กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้แนบสำเนาใบมรณะ โดยให้ผู้ขอเป็นผู้รับรองสำเนา

17.10.55