II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)
เวชระเบียน (Medical Record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การรักษา ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการบันทึกค่าจากเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ และเอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (EMR :Electronic Medical Record ) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบันhttp://th.wikipedia.org/wiki/ งานเวชระเบียนถือเป็นหน่วยงานที่สำคัญหน่วยหนึ่งของโรงพยาบาล โดยเป็นหน่วยงาน ที่ให้บริการข้อมูลผู้ป่วยแก่แพทย์ พยาบาล หรือหน่วยงานอื่นๆ ในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการบริการผู้ป่วย นอกจากนั้น ยังมีหน้าที่จัดเก็บ ดูแลรักษาข้อมูลเหล่านั้นให้ปลอดภัย สามารถนำมาใช้ประโยชน์ได้เมื่อต้องการ จึงได้จัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพดังนี้
II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (Medical Record Management System) งานเวชระเบียน โรงพยาบาลราชบุรี จัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย
ก. การวางแผนและออกแบบระบบ
1. มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ครอบคลุมการสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษาและการประเมินคุณภาพ มีคณะกรรมการ เวชระเบียนซึ่งประกอบด้วยสหวิชาชีพ มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียน เพื่อ
Ø คุณภาพข้อมูลเวชระเบียน คุณภาพข้อมูลเวชระเบียนที่ดี เป็นที่ต้องการของบุคลากรทุกระดับ
Ø ความครบถ้วน หมายถึง มีรายการที่ต้องจัดเก็บครบถ้วน ที่ผู้ใช้ข้อมูลทุกหน่วยงานต้องการ โดยองค์ประกอบต่าง ๆ ที่ต้องมี สามารถตรวจสอบได้จากมาตรฐานระดับโลก หรือมาตรฐานของประเทศ
Ø ความถูกต้อง ข้อมูลที่ผิดพลาดย่อมทำให้เกิดความเสียหายได้มาก ขั้นตอนที่ทำให้เกิดความผิดพลาดของข้อมูลมากที่สุด คือกระบวนการรวบรวมข้อมูล กระบวนการต่อมา ที่อาจทำให้ข้อมูลผิดพลาดได้แก่ กระบวนการถอดรหัส หรือเข้ารหัสข้อมูล เช่น การแปลงคำย่อที่แพทย์ใช้ให้เป็นคำเต็ม หรือการลงรหัสโรค ICD - 10 หรือ รหัสการผ่าตัด ICD - 9 -CM อาจเกิดความผิดพลาดได้ หากไม่มีมาตรฐานการทำงานที่ชัดเจน ส่วนขั้นตอนสุดท้ายที่อาจทำให้ข้อมูลผิดพลาดคือ การจัดเก็บข้อมูล กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าข้อมูลอาจผิดพลาดที่ใครสักคนหนึ่ง ทำให้ความน่าเชื่อถือลดต่ำลง
Ø ความสมบูรณ์ คุณภาพข้อมูลข้อนี้มักถูกละเลยเป็นส่วนมากโดยเฉพาะในหน่วยงานหรือองค์กรที่ไม่ค่อยได้ใช้ประโยชน์จากข้อมูลจะเน้นการเก็บข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้องมากกว่า แต่ถ้าไม่เคยวิเคราะห์ วิจัย หรือสร้างความรู้จากข้อมูล ก็จะทำให้ไม่ทราบความสำคัญของรายละเอียดข้อมูล ข้อมูลที่มีรายละเอียดที่ดี จะสามารถนำมาวิเคราะห์วิจัยได้หลายแง่มุม และสร้างประโยชน์ได้มากมาย
Ø ความทันสมัยข้อมูลที่ดีต้องทันสมัย ข้อมูลที่ครบถ้วน ถูกต้อง มีรายละเอียดที่ดี แต่มาช้าเกินไป ย่อมทำให้มองไม่เห็นสถานการณ์ปัจจุบัน ใช้ประโยชน์ไม่เต็มที่
2. การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากกการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งบุคคลและหน่วยงานภายนอก ได้รับความร่วมมือในการระดมความคิดเห็นจากบุคลากรทุกส่วน มีการสื่อสารและการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกใช้ระบบเวชระเบียนที่เหมาะสม
Ø การบริการ กระบวนการให้บริการและดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปตามมาตรฐานแห่งวิชาชีพ
Ø การบริหาร มีการมอบหมายและกระจายอำนาจหน้าที่ให้รับผิดชอบ การกำหนดนโยบาย ระบบงานและกิจกรรมเป็นไปอย่างมีระบบโดยคณะกรรมการต่างๆ เช่น กรรมการบริหารโรงพยาบาล คณะกรรมการเวชระเบียน ทีมนำทางคลินิก (PCT) ทีมสารสนเทศ (IM) และทีมอื่น
Ø งานวิชาการ มีการพัฒนาบุคลากรของงานเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ มีการจัดเจ้าหน้าที่เข้ารับการอบรม/ประชุม/สัมมนา/ศึกษาดูงาน ภายในและภายนอกโรงพยาบาล อย่างต่อเนื่อง
3. องค์กรมีนโยบายและแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยที่เหมาะสมในด้าน
Ø การบันทึกเวชระเบียน มีการจัดทำเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการของโรงพยาบาล โดยมีข้อมูลและรายละเอียดเพียงพอ เพื่อให้เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมงานผู้ให้การดูแลรักษา เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และประเมินคุณภาพการดูแลรักษาได้ โดยมีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค มีการประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษาผู้ป่วย ทราบผลลัพธ์และการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย เอื้ออำนวยต่อการดูแลอย่างต่อเนื่องของผู้ให้บริการ รวมทั้งมีนโยบายและวิธีปฏิบัติเป็นลายลักษณ์อักษรสำหรับการบันทึกเวชระเบียน มีการทบทวนเวชระเบียน และมีการใช้ประโยชน์จากบันทึกในเวชระเบียน
Ø การแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนข้อมูลในเวชระเบียนมีความสำคัญต่อการเป็นหลักฐานทางกฎหมาย ดังนั้นจึงไม่ควรมีการเปลี่ยนแปลงแก้ไขข้อมูล หากจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลงแก้ไขให้ปฏิบัติดังนี้
1. ให้ขีดฆ่าข้อความที่ต้องการแก้ไข (ห้ามใช้น้ำยาลบคำผิด)
2. เขียนข้อความใหม่ในที่ว่างเปล่าที่มีในบริเวณใกล้เคียง
3. ลงชื่อผู้แก้ไขพร้อม วัน/เดือน/ปี ที่แก้ไข
Ø การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน เจ้าหน้าที่เวชสถิติเป็นผู้ให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ ตามรหัส ICD 10 และ ICD-9 CM ฉบับWHO และบันทึกบันทึกรหัสโรคและรหัสหัตถการ ลงโปรแกรม HOSxP โดยข้อมูลดังกล่าวจะเป็นข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย ประวัติเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย รหัสโรคและรหัสผ่าตัด เมื่อหน่วยงานใดต้องการข้อมูล เราก็จะสามารถให้ข้อมูลได้อย่างรวดเร็ว และการจัดเก็บยังช่วยในการจัดทำสถิติทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขได้
Ø การจัดเก็บเวชระเบียน Decentralized Unit filing System คือการเก็บเวชระเบียนตามเลขที่ทั่วไปซึ่งเป็นการให้เลขที่ครั้งเดียวแล้วใช้ตลอดไป ซึ่งก็คือการเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกแยกจากกัน โดยเก็บไว้คนละที่ เมื่อผู้ป่วยมาตรวจที่ O.P.D. เวชระเบียนก็จะจัดทำที่ O.P.D. แล้วเก็บที่O.P.D. และถ้าผู้ป่วยต้อง Admit จะจัดทำเวชระเบียนผู้ป่วยใน และจะเก็บที่หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยใน และหากผู้ป่วยคนเดียวกันนี้มาตรวจที่ O.P.D. ใหม่อีก ด้วยโรคอะไรก็ตามก็จะจัดทำเวชระเบียนที่ O.P.D. ไม่ได้ร่วมกับเวชระเบียนผู้ป่วยใน วิธีนี้ทำได้สะดวกและรวดเร็ว การเรียงตามเลขที่ตัวท้าย(Terminal digit or reverse-numerical filing) โรงพยาบาลใหญ่ๆ ซึ่งมีผู้ป่วยจำนวนมาก การเรียงตามเลขตัวท้ายนี้ ง่าย รวดเร็วและถูกต้อง(Simple,Speed and accuracy) ช่วยลดการเรียงเข้าที่ผิดได้อย่างมากมาย เพราะว่าโดยปกติการสับที่ของตัวเลข เช่น89 เป็น 98 มักพบได้บ่อยๆ ด้วยวิธีนี้เจ้าหน้าที่เรียงเวชระเบียน จำเพียง 2 ตัว เท่านั้นในเวลาเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องนับเกินร้อย และสามารถกำหนดเจ้าหน้าที่ให้รับผิดชอบในการเก็บเวชระเบียนแต่ละหมายเลขได้มีระบบการจัดเก็บเวชระเบียน ซึ่งเมื่อแพทย์ตรวจรักษาแล้ว ส่งมาเก็บOPD Card ไว้ที่งานเวชระเบียน ซึ่งการจัดเก็บ ต้องให้เป็นระเบียบและระบบ เพื่อสะดวกในการค้นหา วิธีการเก็บควรเก็บตามเลขที่ทั่วไป(Hospital Number:HN) และแบบ Terminal Digit Filing System เป็นระบบที่จัดเลขที่ทั่วไปเป็น 3 กลุ่ม โดยเรียงจากเลขท้าย ดังนี้
Year
Primary digit
Secondary digit
Tertiary digit
โดยเริ่มเรียงเลขที่ Primary digit ก่อน เมื่อเหมือนกันให้เรียงตัวที่ 2 คือSecondary digit เมื่อตัวที่ 2 เหมือนกัน ย้ายมาดูกลุ่มที่ 3 Tertiary digitและเมื่อทั้ง 3 กลุ่ม เหมือนกัน ก็ดู พ.ศ.เป็นตัวเรียงอีกที โดยใช้วิธีการนี้ควบคู่กับระบบสติ๊กเกอร์สี
Ø การเข้าถึงเวชระเบียน เวชระเบียนเป็นหลักฐานทางการรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับทางกฎหมาย ในการคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วย การให้ข้อมูลทางผู้ป่วยจะตองทำด้วยความรอบคอบเพื่อพิทักษ์ และตุ้มครองสิทธิของผู้ป่วย ตามคำประกาศสิทธิของผู้ป่วยที่ว่า ผู้ป่วยมีสิทธิได้รับการปิดข้อมูลที่เกี่ยวกับตนเอง จากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพ โดยเคร่งครัด เว้นแต่ จะได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย หรือจากการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย ซึ่งหน่วยงานเวชระเบียนผู้ป่วยในมีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรง ดังนั้นจึงต้องมีระบบการรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนให้รัดกุม โดยการกำหนดระเบียบแนวทางปฏิบัติการยืมการคืนเวชระเบียน การติดตามเวชระเบียน เพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้รับทราบ และเป็นเกณฑ์ในการปฏิบัติ ดังนี้
1.จัดระบบเวชระเบียนให้ถูกต้องและเหมาะสม โดยการจัดเก็บเป็นระบบแบบ Terminal Digit Filing System
2. มีระบบการยืม-คืน และการติดตามเวชระเบียน โดยจะมีการบันทึกการยืม-คืนในคอมพิวเตอร์ มีการบันทึกชื่อผู้ยืม สาเหตุการยืม ทำให้สะดวกในการติดตามและตรวจสอบ โดยต้องมีการตรวจสอบเป็นระยะ
3. การสืบค้นเวชระเบียน เจ้าหน้าที่เวชระเบียนจะเป็นผู้สืบค้นเวชระเบียนและจัดเก็บโดยไม่ให้ผู้ป่วย ญาติ หรือเจ้าหน้าที่อื่นเข้าถึงบริเวณจัดเก็บ
4. ในกรณีที่ ผู้ป่วยต้องการสำเนาเวชระเบียน มีระเบียบในเรื่องของการเข้าถึงข้อมูลโดยให้อยู่ในอำนาจของ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
Ø การทำลายเวชระเบียน งานเวชระเบียน พิจารณาเอกสารขอทำลายตามรายการในบัญชีขอทำลาย เอกสารที่จะขอทำลายต้องครบอายุการเก็บแล้วตามที่กฎหมายหรือระเบียบกำหนด โดยจะดำเนินทำลายเวชระเบียนที่ขาดการติดต่อเกิน 5 ปี
4. ข้อมูลในบันทึกระเบียน ได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศในการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสมมีการให้รหัสโรคและหัตถการตามหลัก ICD-10 และ ICD-9-CM โดยเจ้าหน้าที่เวชสถิติและเจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนที่ผ่านการฝึกอบรมและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง มีการบันทึกรหัส ICD-10 และ ICD-9-CM ในโปรแกรมHOSxP มีการแลกเปลี่ยนความรู้ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในด้านต่างๆ
5.องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่าสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนองความต้องความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย มีการประชุมและประเมินความต้องการร่วมกันของทีมนำต่าง ๆ เช่น
1) PCT OPD ในการพัฒนาระบบนัด
2) PCT.OPD.ในการสำรวจความพึงพอใจของผู้รับบริการเพื่อการปรับปรุงระบบบริการ
3) PCT OPD ในการปรับปรุงและพัฒนารูปแบบและการจัดเก็บ OPD Card ของเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลราชบุรี
4) กลุ่มงานกุมารเวชกรรม ในการพัฒนารูปแบบและการจัดเก็บ OPD Card ของผู้ป่วยในโครงการวิจัยไข้เลือดออก
5) ฝ่ายเภสัชกรรม ในการพัฒนารูปแบบ OPD Card ของผู้ป่วยแพ้ยา
6) งานเวชระเบียน ได้พัฒนาระบบและการจัดเก็บแฟ้มเวชระเบียนของเจ้าหน้าที่ เพื่อความมั่นใจของเจ้าหน้าที่ต่อระบบการสืบค้นและเป็นช่องทางสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ที่ให้บริการ
ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ
1) เวชระเบียนได้รับการป้องกันการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่
§ มีการแจ้งในทีม PCT ในเรื่องของการส่งคืนเวชระเบียนทุกวัน
§ มีระบบการยืม – คืนเวชระเบียน โดยมีการบันทึกการยืม - คืน ลงในโปรแกรม HOSxP ซึ่งให้ระบุว่ายืมเวชระเบียนฉบับใด มีชื่อผู้ยืม สาเหตุที่ยืม เพื่อสะดวกในการตรวจและติดตาม
§ มีระบบ OPD Card เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลราชบุรี เพื่ออำนวยความสะดวก และป้องกันการที่เจ้าหน้าที่เก็บ OPD Card ไว้เอง
§ มีระบบการจัดส่ง OPD Card ณ จุดตรวจ เพื่อเป็นการรักษาความลับและป้องกันการนำ OPD Card กลับบ้าน
§ มีการซ่อมแซม เวชระเบียนชำรุด
§ มีการปรับปรุงข้อมูลใน OPD Card อย่างต่อเนื่อง
2) องค์กรกำหนดนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความลับของข้อมูลและสารสนเทศของผู้ป่วยในเวชระเบียน
· มีการกำหนดการเข้าถึงเอกสารเวชระเบียนในเรื่องการขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล และ แนวปฏิบัติการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลกรณีรักษาต่อเนื่องและกรณีประกันชีวิต
· มีแนวทางการจัดทำและจัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยเด็กและสตรีที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ในศูนย์พิทักษ์สิทธิเด็กและสตรี(One Stop Crisis Center
· มีแนวทางในการป้องกันความลับผู้ป่วยโรคเอดส์ งดเว้นการ Diagnosis ใน OPD Card ให้ใช้รหัส(......) ตามมติคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพเรื่องสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมองค์กรนำมาสื่อสารให้ผู้ปฏิบัติทราบและถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกันเพื่อความเข้าใจที่ตรงกันระหว่างบุคลากรผู้บันทึกการวินิจฉัยโรคและผู้เกี่ยวข้อง
· มีการนำรหัสผ่านมาใช้ป้องกันการเข้าใช้โปรแกรมจากบุคคลภายนอกและมีการกำหนดชั้นการเข้าถึงของบุคคลที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสม
3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อมีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งเป็นการละเมิดการรักษาความลับ โดยมีระบบการรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนโดยไม่อนุญาตให้บุคคลภายนอกเข้าไปในส่วนของสถานที่จัดเก็บเวชระเบียน และมีการวางระบบการจัดส่งเวชระเบียน ณ จุดบริการเพื่อมิให้ผู้รับบริการต้องถือเวชระเบียนเอง กรณีการขอประวัติผู้ป่วย เพื่อการรักษาต่อเนื่องและการประกันชีวิต ผู้ป่วยต้องเขียนแบบคำร้องขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล โดยผ่านความเห็นชอบจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย ในระบบคอมพิวเตอร์จะมีการนำรหัสผ่านมาใช้ป้องกันการเข้าใช้โปรแกรมจากบุคคลภายนอกและมีการกำหนดชั้นการเข้าถึงของบุคคลที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสม และห้ามบุคลากรงานเวชระเบียน บอกรายละเอียดเกี่ยวกับประวัติผู้ป่วยทางโทรศัพท์ ให้ติดต่อที่หัวหน้างานเวชระเบียน ซึ่งยึดถือตามมติคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพเรื่องสิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมองค์กร โดยกำหนดให้มี รหัสผ่าน สำหรับโรงพยาบาลในเขตจังหวัดราชบุรีที่ร่วมโครงการ ฯ ส่วนเจ้าหน้าที่ที่มีความต้องการใช้เวชระเบียน เพื่อการศึกษาวิจัย สามารถทำได้โดยการเขียนคำร้องการใช้เวชระเบียนเพื่อการศึกษาวิจัยโดยผ่านความเห็นชอบจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้โดยมีเจ้าหน้าที่ได้รับมอบหมายร่วมอยู่ด้วย ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลของตนได้โดยการกำหนดการเข้าถึงเอกสารเวชระเบียนในเรื่องการขอทราบประวัติการรักษาพยาบาล และ แนวปฏิบัติการสำเนาประวัติการรักษาพยาบาลกรณีรักษาต่อเนื่องและกรณีประกันชีวิต โดยผ่านความเห็นชอบจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนองความต้องการขององค์และผู้ป่วย
ü งานเวชระเบียน มีระบบประเมินความพึงพอใจของผู้รับบริการอย่างสม่ำเสมอ ตลอดจนมีช่องทางสำหรับผู้รับบริการที่ไม่ได้รับความพึงพอใจต่อระบบการให้บริการของงาน เวชระเบียน สามารถพบหัวหน้างานเวชระเบียนได้ทันทีเพื่อพิจารณาหาแนวทางการแก้ไขและไกล่เกลี่ยข้อพิพาทที่เกิดขึ้น
ü งานเวชระเบียน มีโครงการต่าง ๆ ที่ตอบสนองต่อข้อร้องเรียนที่เกิดขึ้น เช่น โครงการจัดหาระบบเรียกคิว Digital Calling ,โครงการพัฒนาระบบจัดเก็บเวชระเบียน : เวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record :EMR) ,โครงการพัฒนาระบบการระบุตัวผู้ป่วย (Patient Identification) เพื่อตอบสนองต่อความต้องการของผู้ให้บริการ ซึ่งโครงการต่าง ๆ เหล่านี้อยู่ในระหว่างดำเนินการ
II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (Patient Medical Record)
ระบบบริหารเวชระเบียนมีประสิทธิภาพ, มีการทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึก เวชระเบียนตามแบบฟอร์มของ สปสช. ตามเกณฑ์ เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ไม่น้อยกว่า 50% และแพทย์รับรู้คะแนนความสมบูรณ์ในเวชระเบียนที่ตนรับผิดชอบ มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะ เพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้องและระยะเวลาบันทึกที่กำหนด โดยมีทีมตรวจสอบเวชระเบียนของโรงพยาบาล ซึ่งผ่านการอบรมการตรวจสอบเวชระเบียนของ สป.สช. ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลและเจ้าพนักงานเวชสถิติ มีการประมวลผลข้อมูลจากเวชระเบียนเพื่อประโยชน์ในการวางแผนและการปรับปรุงดูแลผู้ป่วย,มีการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากเวชระเบียน และนำปัญหาที่พบไปปรับปรุงระบบงาน นำผลการตรวจสอบเสนอผู้บริหาร และผู้เกี่ยวข้องทำการปรับปรุงและแก้ไขเพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพในการบันทึกเวชระเบียน ประเด็นประสิทธิภาพของระบบบริหารเวชระเบียนที่ รพ.ให้ความสำคัญคือ ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
(1 )เวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอ สำหรับ
Ø การระบุตัวผู้ป่วย ในการทำเวชระเบียน (OPD Card) ทุกราย จะต้องแสดงบัตรประชาชนหรือทะเบียนบ้านเพื่อการบันทึกข้อมูลที่ถูกต้อง มีการบันทึกเลขประชาชน ชื่อ-สกุล วันเดือนปีเกิด อายุ ที่อยู่ อายุ สัญชาติ เชื้อชาติ อาชีพ ชื่อคู่สมรส ชื่อพ่อ-แม่ เบอร์โทรศัพท์ สิทธิการรักษา หากไม่มีหลักฐานมาแสดงในครั้งแรก ก็ให้จัดทำเวชระเบียนตามคำบอกเล่าของผู้ป่วยและแนะนำว่าในครั้งต่อไปให้แสดงบัตรประชาชนทุกครั้งที่เข้ารับบริการเพื่อเป็นการยืนยันตัวบุคคลและเพื่อการตรวจสอบสิทธิการรักษาพยาบาล
Ø มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค มีการบันทึก ชื่อ-สกุล วันเดือนปีเกิด อายุ ที่อยู่ อายุ สัญชาติ เชื้อชาติ อาชีพ ชื่อคู่สมรส ชื่อพ่อ-แม่ เบอร์โทรศัพท์ สิทธิการรักษา เลขประชาชน และประวัติการแพ้ยา(โดยฝ่ายเภสัชกรรม) มีรหัสของคลินิกเฉพาะโรคต่างๆ เพื่อให้สะดวกแก่การสังเกตและการให้การรักษา
Ø ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา
- มีข้อมูลประจำตัวผู้ป่วยเพื่อป้องกันการรักษาผิดคน ได้แก่ การมีชื่อ-นามสกุล ,เลขที่ทั่วไป และ เลขที่ภายใน(กรณี Admit)
- มีการบันทึก Vital sign และอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
- มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา แพ้สารเคมี/ อาหาร
- บันทึกประวัติการตรวจร่างกาย ผล Investigation (ถ้ามี)
- การวินิจฉัยโรค/การรักษา
- มีการบันทึกประวัติการแพ้ยา และการแพ้สารเคมี
- บันทึกการตรวจร่างกายของแพทย์
- Investigate ที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรค
Ø ทราบความเป็นไป การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา ในเวชระเบียนจะมีการบันทึกประวัติผู้ป่วย การรักษา การให้ยา หัตถการต่างๆ อย่างต่อเนื่อง
Ø เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล ทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย สามารถบันทึกข้อมูลการดูแลรักษาทั้งหมดลงในเวชระเบียน โดยมีการบันทึกข้อมูลต่าง ๆ เช่น บันทึกผลการตรวจรักษา บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ , การตรวจพิเศษต่าง ๆ
Ø ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง ตามมาตรฐานการให้รหัสโรคและรหัสหัตถการ (ICD-10, ICD-9 CM ) ได้ใช้หลักเกณฑ์ตามมาตรฐานของ WHO โดยมีเจ้าพนักงานเวชสถิติที่มีหน้าที่รับผิดชอบโดยตรงที่ผ่านการฝึกอบรมและพัฒนาองค์ความรู้อย่างต่อเนื่อง
Ø การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฏในเวชระเบียนเมื่อร้องขอ ทั้งนี้ข้อมูลดังกล่าวต้องไม่เป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของบุคคลอื่น และสถานพยาบาลของรัฐต้องอยู่ภายใต้ พ.ร.บ.ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. 2540ซึ่งให้สิทธิผู้ป่วยในการเข้าถึง ตรวจดู ขอสำเนา ขอแก้ไข ข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องกับตน สถานพยาบาลของรัฐนั้นมีหน้าที่ดำเนินการตามคำขอ(นพ.พิทูร ธรรมธรานนท์ )
Ø การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ต้องอาศัยความสมบูรณ์ของเวชระเบียนที่ประกอบด้วย แบบบันทึกของแพทย์และทีมสหวิชาชีพที่ถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ตามที่กำหนดไว้ เพื่อให้เป็นเวชระเบียนที่ดี ใช้ประโยชน์ในการศึกษา,วิจัย, ประกอบการเบิกจ่ายเงินของแต่ละกองทุน และตรวจสอบคุณภาพจากภายในและภายนอก
19.03.55
