มุมมองด้านมาตรฐานทางวิชาชีพและมุมมองในทางกฎหมาย ซึ่งในบทความนี้จะเน้น
การกล่าวถึงมุมมองในทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียนเป็นสำคัญ
ความหมาย
มีผู้ให้ความหมายของ“Medical record” หรือ“Health record”ว่าคือ
“systematic documentation of a patient’s medical history and care” ซึ่ง
น่าจะแปลเป็นภาษาไทยได้ว่า
“การบันทึกประวัติทางการแพทย์และการดูแลรักษาของผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ ”http://medlawstory.com/contentimage/043.pdf
Legal aspects of medical record
สิงหาคม 2552
พิทูร ธรรมธรานนท์
วิสัญญีแพทย์
นิติศาสตร์บัณฑิต,เนติบัณฑิตไทย
www.medlawstory.com
thaimedlaw@yahoo.com
ประโยชน์ของการบันทึกเวชระเบียนที่ดี
ช่วยในด้านการดูแลรักษาผู้ป่วย (support patient care)
- provide continuity of care to individual patient
- continuity in evaluation of treatment
- basis for planning patient care
- ช่วยให้การสื่อสารระหว่างทีมงาน เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ใช้ในการประเมินคุณภาพการดูแลรักษา
ใช้ในการศึกษา วิจัย การสอน
ใช้เป็นข้อมูลในด้านการบริหารจัดการ เช่น การบริหารความเสี่ยง
ใช้เป็นพยานหลักฐานทางกฎหมาย ประโยชน์ข้อนี้ถือว่ามีความสำคัญอย่าง
มากในปัจจุบัน เนื่องจากหากมีการร้องเรียนหรือฟ้องร้อง เวชระเบียนก็จะถูก
นำมาใช้อ้างเป็นพยานหลักฐานที่มีน้ำหนักมากในทางคดี
2
ถ้าบันทึกไม่ดีแล้วจะมีข้อเสียอย่างไร
ทำแต่ไม่บันทึก ....ก็ถือว่าไม่ได้ทำ ....ขาดพยานหลักฐาน
เข้าข่ายไม่ได้มาตรฐานวิชาชีพ?....ประมาท?
แง่มุมทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียน
เกี่ยวกับเวชระเบียนและการบันทึกเวชระเบียน มีประเด็นในทางกฎหมายที่
สำคัญดังนี้
1. Confidentiality (ความลับ)
2. Security (ความปลอดภัย)
3. Accessibility / ownership (การเข้าถึงข้อมูล/ ความเป็นเจ้าของ)
4. Amending / correcting (การแก้ไข เพิ่มเติม)
5. documentary evidence (พยานเอกสาร)
โดยประเด็นดังกล่าวข้างต้นนี้ ต่างประเทศได้วางหลักการหรือแนวคิดไว้
ค่อนข้างชัดเจนพอสมควรแล้ว เช่น กล่าวไว้ใน คำปฏิญญาว่าด้วยสิทธิของผู้ป่วย
โดยสมาคมแพทย์แห่งโลก นอกจากนี้ ในตำราและบทความของต่างประเทศก็ได้มี
การกล่าวไว้อย่างกว้างขวาง ในบางประเทศก็ได้ให้ความสำคัญจนมีการบัญญัติเป็น
กฎหมายไว้เลยก็มี เช่น ประเทศสหรัฐอเมริกา
ในส่วนของประเทศไทยนั้น มีกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับประเด็นดังกล่าวอยู่บ้าง
แต่บางประเด็นก็อาจจะไม่ได้ลงรายละเอียดอย่างลึกซึ้ง กฎหมายและประกาศที่
เกี่ยวข้องของไทยมีดัังน ี้
* พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐
* พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาu3605 ติ พ.ศ. ๒๕๕๐
* ประมวลกฎหมายอาญา
* ประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์
* ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยจริยธรรมแห่งวิชาชีพ
* คำประกาศสิทธิของผู้ป่วย
3
Confidentiality (ความลับ)
เรื่องการรักษาความลับด้านข้อมูลสุขภาพของผู้ป่วยถือเป็นเรื่องสำคัญ ที่ผู้
ให้บริการต้องปกป้องสิทธินี้ของผู้ป่วย แม้ข้อมูลเกี่ยวกับด้านสุขภาพของผู้ป่วยใน
บางกรณีอาจไม่น่าจะมีความสำคัญมากจนขั้นถือว่าเป็นความลับ แต่ผู้ให้บริการควร
ถือเป็นหลักไว้เสมอว่า ข้อมูลที่เกี่ยวกับสุขภาพของเขานั้นเป็นความลับเสมอ ห้าม
เปิดเผยให้ผู้อื่นทราบ ในประการที่น่าจะทำให้ผู้ป่วยเสียหาย แม้เป็นการเปิดเผยต่อ
ญาติสนิทของผู้ป่วยก็ตาม ดังที่ได้บัญญัติไว้ใน พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐
(มาตรา๗)
อย่างไรก็ตามหลักการรักษาความลับในข้อมูลสุขภาพดังกล่าวข้างต้นนี้ ก็มี
กรณียกเว้นที่สามารถเปิดเผยข้อมูลของผู้ป่วยต่อบุคคลอื่นได้ เช่น
กรณีที่ทำตามความประสงค์ของเจ้าของข้อมูลเอง เช่นผู้ป่วย
อนุญาตให้บอกแก่ผู้หนึ่งผู้ใดได้
กรณีที่มีกฎหมายบัญญัติให้สามารถเปิดเผยข้อมูลได้ เช่น
กรณีป่วยเป็นโรคติดต่อร้ายแรงที่มีกฎหมายระบุว่าให้ต้องแจ้ง
กับหน่วยงานราชการ ทั้งนี้เป็นไปตามหลักการที่ว่า ประโยชน์
ของสาธารณะย่อมอยู่เหนือประโยชน์ส่วนบุคคล
กรณีให้การในศาล ให้ปากคำต่อพนักงานสอบสวน
กรณีจำเป็นเพื่อป้องกันหรือระวังอันตรายต่อชีวิตหรือสุขภาพ
ของบุคคล (พ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐...
มาตรา24(7)) ตัวอย่างกรณีที่เข้าข้อยกเว้นนี้ เช่น กรณีที่
ผู้ป่วยตรวจพบว่ามีผล HIV เป็นบวก ผู้ให้บริการก็สามารถแจ้ง
แก่สามีหรือภรรยาของผู้รับบริการได้แม้เจ้าของข้อมูลจะไม่
ยินยอมก็ตาม (มีนักวิชาบางส่วนให้เหตุผลกรณีนี้ว่าสามารถ
อ้างโดยใช้หลัก ทำด้วยความจำเป็นตามประมวลกฎหมาย
อาญามาตรา67(2))
หมายเหตุ ในการให้บริการทางการแพทย์ ย่อมต้องมีการเปิดเผยข้อมูล
ทางด้านสุขภาพต่อบุคลากรอื่นที่ต้องร่วมดูแลผู้ป่วย หากการเปิดเผยหรือส่งต่อข้อมูล
แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้องดังกล่าวด้วยความระมัดระวัง ในวงจำกัด เท่าที่จำเป็น และไม่
4
มีลักษณะที่น่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความเสียหาย ก็ไม่น่าจะถือว่าเป็นการทำที่ขัดต่อ
กฎหมายแต่อย่างใด
Security (ความปลอดภัย)
เวชระเบียนและข้อมูลที่อยู่เวชระเบียน ควรมีระบบจัดเก็บที่รัดกุม ป้องกันการ
สูญหาย รวมถึง มีการป้องกันผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องในการเข้าถึงข้อมูลด้านสุขภาพของ
ผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะกรณีที่มีการจัดเก็บข้อมูลไว้ในฐานข้อมูลทาง
คอมพิวเตอร์ เพราะมีความเสี่ยงต่อการเข้าถึงข้อมูลโดยบุคคลที่ไม่มีอำนาจได้ง่าย
กว่า
เนื่องจากข้อมูลที่บันทึกอยู่ในเวชระเบียนอาจต้องใช้อ้างเป็นพยานหลักฐาน
กรณีที่มีการฟ้องร้องเป็นคดีความ การมีระบบรักษาความปลอดภัยของเวชระเบียนที่
ดีนั้น ย่อมส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนด้วย
Accessibility / ownership (การเข้าถึงข้อมูล/ความเป็นเจ้าของ)
ในการให้บริการผู้ป่วย หลายคนคงเคยถูกผู้ป่วยหรือญาติของผู้ป่วยขอดูหรือ
ขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน แม้ว่าวัสดุที่ประกอบกันขึ้นเป็นเวชระเบียน( เช่น กระดาษ
แผ่นฟิล์มเอ็กซเรย์)จะเป็นกรรมสิทธิ์ของสถานพยาบาลก็ตาม แต่สิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ
ทราบคือข้อมูลที่ปรากฏหรือถูกบันทึกไว้ในเวชระเบียน ในเรื่องนี้มีข้อสรุปที่ถือเป็น
หลักสากลแล้วว่า
“ ผู้ป่วยที่เป็นเจ้าของข้อมูลด้านสุขภาพเองนั้น มีสิทธิในการขอดูและขอคัด
สำเนา(copy)ข้อมูลที่อยู่ในเวชระเบียนของตน”
ในส่วนของประเทศไทยนั้นคำประกาศสิทธิของผู้ป่วย (ข้อ 9) ได้บัญญัติ
รับรองสิทธิดังกล่าวไว้ว่า “ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา
พยาบาลเฉพาะของตนที่ปรากฏในเวชระเบียนเมื่อร้องขอทั้งนี้ข้อมูลดังกล่าวต้องไม่
เป็นการละเมิดสิทธิส่วนตัวของบุคคลอื่น”
ในพ.ร.บ. ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐ ก็มีการกล่าวถึงเรื่องนี้ไว้ว่า
”บุคคลมีสิทธิขอตรวจดูหรือขอสำเนาข้อมูลข่าวสารส่วนบุคคลที่เกี่ยวข้องกับตนที่อยู่
ในความครอบครองของหน่วยงานของรัฐ (มาตรา๒๕)” (ข้อสังเกต กฎหมายฉบับนี้ใช้
บังคับกับหน่วยงานของรัฐไม่ใช่เอกชน)
5
เนื่องจากในประเทศไทยยังไม่มีบทบัญญัติทางกฎหมายที่กล่าวถึงสิทธินี้ไว้
อย่างกว้างขวางและรัดกุมทำให้ในทางปฏิบัติอาจมีปัญหาได้ ผู้เขียนจึงขอแนะนำ
แนวทางดังนี้
1. กรณีผู้ป่วยขอดูและขอคัดสำเนาเวชระเบียนของเขาเอง ควรดำเนินการให้ตาม
ความประสงค์ของเขา โดยสถานพยาบาลอาจเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในการถ่าย
สำเนาตามสมควรได้ และต้องระวังว่า ข้อมูลที่ให้u3652 ไปนั้นต้องไม่มีส่วนที่เป็นข้อมูล
ส่วนตัวของคนอื่นอยู่ด้วย
2. กรณีมีผู้อื่นมาขอดูหรือขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน กรณีนี้ต้องแน่ใจว่า เขาได้รับ
มอบอำนาจจากผู้ป่วยจริง และเพื่อความรัดกุมควรมีหนังสือมอบอำนาจมาแสดง
และควรสอบถามผู้ป่วยก่อนด้วย ตัวอย่างที่พบบ่อย คือ กรณีผู้ป่วยเจาะเลือด
และเซ็นยินยอมให้ส่งข้อมูลให้บริษัททราบ
3. กรณีไม่ได้รับมอบอำนาจมาจากผู้ป่วย เช่น ทายาทมาขอสำเนาเวชระเบียน
เนื่องจากผู้ป่วยตายแล้ว หรืออยู่ในสภาพที่ไม่สามารถทำการมอบอำนาจได้
เช่นสมองพิการ กรณีดังกล่าวนี้ต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพราะกฎหมาย
ไทยบัญญัติไว้ไม่ค่อยจะสอดคล้องกับหลักของต่างประเทศนัก โดย พ.ร.บ.
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐(มาตรา๗)กล่าวว่า
“ไม่ว่ากรณีใดๆผู้ใดจะอ้างสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูล
ข่าวสารของราชการหรือกฎหมายอื่นเพื่อขอเอกสารเกี่ยวกับ
ข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคลที่ไม่ใช่ของตนไม่ได้”
แสดงว่า หากผู้ป่วยไม่ได้มอบอำนาจไว้ก่อนทายาทหรือญาติสนิทหรือบุคคล
อื่นก็ไม่สามารถขอสำเนาเวชระเบียนได้ (หมายเหตุ มีนักวิชาการบางท่านได้
ให้ความเห็นว่า บทบัญญัติข้างต้นนี้ ห้ามเฉพาะการขอเอกสาร แต่ไม่ห้ามดู)
Amending / correcting (การแก้ไข เพิ่มเติม ลบ)
สิทธิในข้อนี้เป็นสิทธิทสี่ ืบเนื่องมาจากสิทธิในการเข้าถึงเวชระเบียน โดยมี
หลักการว่า เจ้าของข้อมูลมีสิทธิขอให้แก้ไขหรือเพิ่มเติมหรือลบข้อมูลในเวชระเบียน
เพื่อให้ถูกต้องและสมบูรณไ์ ด้ เช่น ขอแก้ไขประวัติการแพ้ยาให้ตรงกับความเป็นจริง
ขอแก้ไขเบอร์โทรศัพท์ หรือที่อยู่ให้เป็นปัจจุบัน
หมายเหตุ
กฎหมายของประเทศไทยที่กล่าวถึงเรื่องนี้มีเพียงพ.ร.บ. ข้อมูล
ข่าวสารของราชการ พ.ศ. ๒๕๔๐ แต่ก็ไม่ได้บัญญัติรายละเอียดไว้
อย่างชัดเจน
ผู้ให้บริการไม่มีความผูกมัดที่ต้องดำเนินการตามความประสงค์ของ
ผู้ป่วยเสมอไป ต้องดูเหตุผลและความเหมาะสมด้วย เช่น หากผู้ป่วย
ขอให้แก้ไขให้เป็นเท็จแพทย์ก็ไม่จำเป็นต้องทำตาม
documentary evidence
ในกรณีที่มีการฟ้องร้องกันในชั้นศาล ถือว่าเวชระเบียน เป็นพยานหลักฐานที่
สำคัญในการค้นหาความจริงตามประเด็นข้อพิพาท ทำให้ในปัจจุบันมีการให้
ความสำคัญกับการบันทึกเวชระเบียน ในมุมมองของการใช้เป็นพยานหลักฐานมาก
ขึ้น โดยสิ่งที่พึงระลึกไว้เสมอคืu3629 อ
หากทำแต่ไม่บันทึกไว้ในเวชระเบียน.......ก็ถือว่าไม่ได้ทำ
การบันทึกเวชระเบียนที่ดี เปรียบเสมือนมิตรแท้ แต่การบันทึกเวช
ระเบียนที่ไม่ดี (เช่น บันทึกไม่ละเอียด ไม่เรียงตามลำดับเวลา ไม่
สะท้อนกระบวนการคิดที่เป็นระบบ หรือบันทึกสิ่งที่เป็นไม่ตรงกับ
ความจริง) เปรียบเสมือนเป็นศัตรูของผู้บันทึก
หลีกเลี่ยงการแก้ไข เพิ่มเติมเวชระเบียนภายหลังจากที่ได้เกิด
adverse outcome แล้ว โดยเฉพาะการตกแต่งเพิ่มเติมในเรื่องที่เป็น
เท็จ
ระยะเวลาในการเก็บเวชระเบียน
แต่เดิมมีบทบัญญัติใน พ.ร.บ.สถานพยาบาล ให้สถานพยาบาลเก็บเวช
ระเบียนไว้อย่างน้อย 5 ปีนับแต่วันที่ผู้ป่วยมารับบริการครั้งสุดท้าย แต่เมื่อทบทวน
แนวทางที่ใช้กันในต่างประเทศแล้ว พบว่ามีระยะเวลาแตกต่างกัน แต่มักนิยมเก็บ
นานไม่ต่ำกว่า 10 ปี โดยเฉพาะกรณีที่เกี่ยวข้องกับการเกิด การคลอด อาจต้องเก็บ
นานจนกว่าเด็กจะบรรลุนิติภาวะ ผู้เขียนมีความเห็นว่าควรพิจารณาถึงอายุความที่
เกี่ยวข้องในการฟ้องร้องเป็นสำคัญ เพราะเวชระเบียนจะใช้เป็นพยานหลักฐานที่
สำคัญในการพิจารณาคดี โดยในปัจจุบัน การฟ้องร้องคดีทางการแพทย์ นิยมฟ้อง
โดยใช้ พ.ร.บ.วิธีพิจารณาคดีผู้บริโภคฯ ซึ่งมีอายุความยาวกว่าที่บัญญัติในประมวล
กฎหมายแพ่งและพาณิชย์ คือไม่เกิน 10 ปีนับแต่รู้ว่าได้รับความเสียหาย ดังนั้น
ผู้เขียนจึงมีความเห็นว่าควรต้องเก็บอย่างน้อย 10 ปี นับแต่มาใช้บริการครั้งสุดท้าย
และแนะนำว่าควรพิจารณาเก็บนานกว่านั้น ในกรณีดังต่อไปนี้
กรณีเกี่ยวข้องกับการเกิดการคลอด
กรณีที่เกิดผลอันไม่พึงประสงค์จากการรักษา
สรุป
จากที่กล่าวมาข้างต้น แง่มุมทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียนนั้นมี
มากมายพอสมควร อีกทั้งในบางประเด็น กฎหมายของประเทศไทยก็ยังมีความไม่
ชัดเจนและไม่แน่นอน ทำให้อาจมีปัญหาในทางปฏิบัติได้ แต่หากนำหลักการที่เป็นที่
ยอมรับกันในต่างประเทศมาปรับใช้ก็น่าจะทำให้ลดปัญหาลงได้ และบุคลากรที่
เกี่ยวข้องควรให้ความสำคัญกับการบันทึกเวชระเบียนให้เป็นไปตามแนวทางที่
เหมาะสม เพราะนอกจากจะช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาที่ดีแล้ว ยังเป็นการ
