คุณภาพเวชระเบียน

IX-1. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์และการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน

IX-2. แนวทางการติดตามเวชระเบียนอย่างทันท่วงที

IX-3. แนวทางการบันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการใน progress note ให้ครบถ้วนและชัดเจน

IX-4. แนวทางการค้นหาเวชระเบียนให้ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

ผลลัพธ์ IX-1: (MIS)

Problem ที่1 : (MIS) แนวทางการบัน ทึกเวชระเบียนให้สมบูรณ์และการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน (ทั้งด้าน Hard Copy และ Electronic file)

Purpose: ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้การวินิจฉัย การประเมินผลและการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

- มีการกำหนดเป้ าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเป้ าหมายครอบคลุม การสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ

- มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะ ประเมินความสมบูรณ์ความถูกต้องการบัน ทึกในเวลาที่กำหนด

- มีนโยบายและแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยที่เหมาะสม ในด้านการบันทึก การแก้ไขการรับคำสั่ง การใช้รหัสมาตรฐาน การจัดเก็บ การเข้าถึง และการทำลาย

- มีการประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนองความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย

Process:

1.จัดทำคู่มือการลงบันทึกเวชระเบียนโดยใช้โปรแกรม HOSxP ในการจัดเก็บข้อมูล

2. ตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนทุก 3 เดือน และแจ้งผลแก่ผู้บริหาร และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงและพัฒนา

3. ปรับปรุงแบบฟอร์มเวชระเบียนให้ถูกต้อง ครบถ้วนและเหมาะสมกับการใช้ประโยชน์

4. นำเทคโนโลยีสมัยใหม่มาปรับใช้กับเวชระเบียน เพื่อความรวดเร็ว ถูกต้องและมีประสิทธิภาพมากขึ้น

Performance :

จัดทำประวัติผู้ป่วยใหม่ข้อมูลมีความสมบูรณ์ตามแนวทางพัฒนา งานเวชระเบียน ผู้ป่วยนอกไม่น้อยกว่า ร้อยละ 90

อัตราความครบถ้วนของเวชระเบียนในส่วนของข้อมูลทั่วไป

อุบัติการณ์HN ซ้ำซ้อนในผู้ป่วยรายเดียวกัน

ผลลัพธ์ IX-2 : (MIS)

Problem: แนวทางการติดตามเวชระเบียนอย่างทันท่วงที

Purpose:

-เพื่อให้เจ้าหน้าที่และผู้ป่วยได้รับเวชระเบียนที่ถูกต้อง รวดเร็วทันเวลา

- เพื่อเพิ่มความพึงพอใจในการเข้าใช้บริการและการได้รับข้อมูล

- เพื่อพัฒนากระบวนการติดตามเวชระเบียนอย่างมีประสิทธิภาพ

Process: มีระบบการ จัดเก็บ – สืบค้น เวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน มีระบบการจัดเก็บที่ได้มาตรฐาน คือ เรียงแบบ Terminal digit เพื่อง่ายต่อการจัดเก็บและค้นหา มีระบบการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอกคืน ภายใน 24 ชั่วโมง และเวชระเบียนผู้ป่วยในจำหน่ายคืนภายในเวลาที่กำหนด (ไม่เกิน 7 วัน) มีระบบการยืม/คืนเวชระเบียนที่ได้มาตรฐาน มีระบบ Check in/Check out และกำหนดผู้รับผิดชอบติดตามทวงคืน และมีการประกันระยะเวลาที่ให้บริการเวชระเบียน ไม่เกิน 30 นาที

ขั้นตอนการติดตามเวชระเบียน / เอกสารที่เกี่ยวข้อง แนวทางการติดตามแฟ้มที่ไม่ได้รับคืนจากหน่วยงานที่ยืม

- สั่งพิมพ์ใบรายงานสรุปแฟ้มที่ไม่ได้รับคืนของแต่ละหน่วยที่ยืมทุก ๆ 7 วัน หรือสรุปจากใบรายงานการยืมรายบุคคลจากแฟ้มต้นขั้วการยืม

- นำใบรายงานที่ระบุเวชระเบียนไม่ได้รับคืนเข้าทวนสอบเวชระเบียนในตู้เก็บอีกครั้งเพื่อยืนยันการไม่ได้ รับคืน

Performance:

- ระบบการติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) คืน ภายใน 24 ชั่วโมง และเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Chart) จำหน่ายคืนภายในเวลาที่กำหนด (ไม่เกิน 7 วัน) ได้ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 95

- มีการประกันระยะเวลาที่ให้บริการเวชระเบียน (ไม่เกิน 20 นาที) ไม่น้อยกว่าร้อยละ 90

-อัตราการได้รับเวชระเบียน กรณีติดตามเวชระเบียนผู้ป่วย ที่ยังไม่ไดรับคืน

-มีติดตามเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ

-ความพึงพอใจ

-มีเวชระเบียนพร้อมใช้

-อัตราการออกใบแทน

ผลลัพธ์ IX-4 : (MIS)

Problem: แนวทางการค้นหาเวชระเบียนให้ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

Purpose: บริการเวชระเบียน ด้วยความถูกต้อง ครบถ้วนและทันเวลา ตลอด 24 ชั่วโมง

Process:

1.เจ้าหน้าที่เวชระเบียนปฏิบัติงาน ตลอด 24 ชั่วโมง โดยปฏิบัติงานเป็นผลัด ผลัดละ 8 ชั่วโมง

- นอกเวลาราชการ เวรบ่าย 2 คน เวรดึก 1 คน รองรับผู้รับบริการ 600-700 รายต่อวัน

- ในเวลาราชการ เวรเช้า 35 คน รองรับผู้รับบริการ 3,500-4,000 รายต่อวันและงานเวชระเบียนมีภาระงานที่ได้รับมอบหมายที่นอกเหนือจากระบบเวชระเบียน คือ ศูนย์จองห้องพิเศษ (เจ้าหน้าที่ 2 คน) และหน่วยทะเบียน Refer (เจ้าหน้าที่ 4 คน)

2.การจัดทำ OPD Card

ผู้ป่วยหรือญาติแสดงบัตรประชาชนผู้ป่วยที่ห้องบัตรหรือ หน่วยเวชระเบียน One Stop Serviceเจ้าหน้าที่เวชระเบียนทำแฟ้มเวชระเบียน ใช้ระบบอ่านข้อมูลจากบัตร Smart Card ซึ่งจะได้ข้อมูลทางสังคมของผู้ป่วยเกือบทั้งหมด

และที่สำคัญได้รูปถ่ายของผู้ป่วยจากบัตร Smart Card ด้วย ซึ่งจะช่วยในเรื่องของ Patient Identified

3.การสืบค้น OPD Card ผู้ป่วยทั่วไป

1.OPD Card ที่ Scan แล้ว (OPD Card ปี 2554, 2555, 2556 และ OPD Card จากหน่วยเวชระเบียนสุขใจใกล้บ้าน ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2557 ถึงปัจจุบัน) แพทย์และผู้เกี่ยวข้องต้อง เปิดดูเวชระเบียนฉบับนั้น ๆ ผ่านระบบ HOSxP และหากแพทย์และผู้เกี่ยวข้องไม่สะดวกในการเปิดดูเวชระเบียนฉบับนั้น ๆ ก็สามารถขอสำเนาเวชระเบียนได้ที่หน่วยเวชระเบียนอิเลคทรอนิกส์

2. OPD Card ที่ยังไม่ได้ Scan (OPD Card ปี 2557, 2558 ถึงปัจจุบัน) ยังใช้ระบบเดิมคือ สืบค้นจากชั้นเก็บเวชระเบียน

ผู้ป่วยอุบัติเหตุและฉุกเฉิน

-เจ้าหน้าที่เวชระเบียนตึกฉุกเฉิน จะลงทะเบียนส่งตรวจ สั่งพิมพ์ใบสั่งยาเข้าไปในห้องฉุกเฉิน สั่งพิมพ์ใบค้น OPD Card มาที่ห้องบัตร (ใช้ระบบ Share Printer)

-เจ้าหน้าที่ห้องบัตร จะค้น OPD Card ส่งเข้าไปในห้องฉุกเฉิน (เจ้าหน้าที่เวชระเบียนตึกฉุกเฉินไม่ต้องเดินมาค้นOPD Card ที่ห้องบัตร)

***หน่วยเวชระเบียน One Stop Serviceทั้งหมด ใช้ระบบ Share Printer เช่นเดียวกัน

Performance:

1. สามารถให้บริการค้นหาเวชระเบียนได้ตลอด 24 ชั่วโมง

2. สามารถให้บริการค้นหาเวชระเบียนได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ครบถ้วนและประทับใจ

3. สามารถให้บริการค้นหาเวชระเบียนเพื่อส่งให้หน่วยงานต่างๆได้ใช้ประกอบในการให้บริการทางการแพทย์ได้

...............

สําหรับอัตราการค้นหาเวชระเบียนถึงแม้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย แต่ทีมได้มีการวิเคราะห์ ปัญหาและแก้ไขปัญหาเรืองความล่าช้าของการให้บริการ ถ้าการค้น OPD Card ไม่พบในครั้งแรกจะมีการ ติดตาม OPD card จากหอผู้ป่วยในกรณีที ผู้ป่วยเคย Admit หรือ มีประวัตินัดตรวจหลายแผนกในวัน เดียวกันเพื อลดระยะเวลารอคอย และทีมมีการวิเคราะห์ข้อมูลในเรื องระบบ Check in-Check out นํามา พัฒนากระบวนการจัดระบบงานเวชระเบียน การติดตามเวชระเบียน การจัดเก็บ และการบันทึกข้อมูล พัฒนารูปแบบ OPD Card Scan พัฒนาระบบบริการให้ผู้ใช้บริการเข้าถึงง่ายและสะดวก รวดเร็วขึRนโดย การเพิ่มช่องทางการให้บริการระบบเวชระเบียน One Stop Service ระบบเวชระเบียน Call Center ลงทะเบียนผู้ปวยนอกออนไลน์ และขอสําเนาเวชระเบียนออนไลน์ 



.15.01.59